发热待查临床实践

　　发热待查临床实践：鉴别：①鉴别感染性疾病与非感染性疾病；②感染性疾病的定位，常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、肠道感染、胆道感染等，多具有对应的局部症状，尤其不要遗漏感染性心内膜炎、结核病、局灶感染等；③非感染性疾病分为肿瘤性疾病，结缔组织病及其他类疾病，多为全身累及，少局部定位表现，需根据临床表现、实验室及辅助检查推论。 肿瘤中最常见的为淋巴瘤，结缔组织病中最常见为SLE、成人still病等，其他类疾病中包括药物热等。检查：血常规、尿常规、粪便常规＋隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养３套（需氧瓶＋厌氧瓶）中段尿培养＋菌落计数、降钙素原、DIC全套、红细胞沉降率、Ｃ反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类 （Ｔ 淋巴细胞、Ｂ淋巴细胞、自然杀伤细胞）自身抗体谱、肿瘤标志物、HIV、RPR、TPPA、标准心电图、腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部CT平扫。
　　淋巴结穿刺：尽量避免行颈前、腋窝或腹股沟淋巴结活组织检查，这些部位淋巴结病理结果常诊断价值不大。 相比之下，颈后、锁骨上或滑车上淋巴结更具诊断意义，临床上体检时需特别注意；肺门、纵隔或腹膜后淋巴虽活组织检查诊断价值高，但创伤大，若病情允许可延后。
　　怀疑感染性心内膜炎、伤寒／肠源性发热等感染性疾病时，血培养阴性时，骨髓培养可提高阳性率，仔细阅读骨髓涂片可发现巴贝虫、组织胞浆菌、利什曼原虫、疟疾等病原体。 如疑有血液系统疾病骨髓累及，骨髓涂片、骨髓活组织检查病理及骨髓流式细胞检查均具有诊断价值，建议一次完成，减少重复创伤
　　PET CT/PET MRI结合了PET和CT或MRI的功能，不仅可全身扫描，还可同时提供病灶的功能改变和形态改变，很好地弥补了CT或MRI的不足。 发热待查应用PET CT检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结 果 评 估 仍 有 待 大 样 本 量 分 析 验 证。 阳 性PET结果具有较大的病灶指向性意义，但阴性结果未必＂无用＂。 长期随访发现，经过前期检查无诊断依据，且PET/CT阴性患者多数预后良好。PET/CT检查需注意：①检查前不应用可能影响到糖代谢的药物，例如糖皮质激素等；②检查前空腹及停止补液治疗至少６ｈ；③糖尿病患者需调整好血糖水平，检查前需检测随机血糖。
　　诊断性治疗：临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时，在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。 例如，对于有流行病学史，疑为疟疾的患者，若多次血涂片或骨髓涂片中未能查见疟原虫，可试用抗疟疾药物进行治疗，治疗成功后可做出疟疾的临床诊断。 对于疑为结核感染的患者，也可进行诊断性抗结核治疗。 但需要指出的是对结核疑似患者进行诊断性治疗时观察时间应足够长，一般以３～４周以上为宜，期间需注意抗结核药物的不良反应和病情的变化。其他如阿米巴性肝脓肿等疾病也是常见的可以采用诊断性治疗的病种。 必须指出，诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换治疗药物。
　　对于体温≤３９℃的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热。对于体温在３９～４０ ℃的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至３９ ℃以下；同时维持水电解质的平衡。 不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温。对于体温＞４０ ℃的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发。