个案报告2型糖尿病神经病变及多种并发症病例讨论

　　讨论病例姓名：向先生  年龄：93岁  就诊日期：2021-4-23   主诉：血糖高30余年,双下肢麻痛伴右侧胸部出汗3年，加重14天  现病史
　　30余年前因＂前列腺炎＂就诊于成都铁路医院，多次查血糖增高（具体不详）确诊＂2型糖尿病＂，未重视及治疗。
　　14年前在我院门诊查餐后血糖16.0mmol/L,予以＂瑞格列奈片1.0mgqd、阿卡波糖片50mgtid＂降糖，因多次出现餐后低血糖，停用瑞格列奈片，空腹血糖在6.0-8.0mmol/L，餐后血糖在10.0-11.0mmol/L之间。
　　3年前无明显诱因出现双下肢麻木、疼痛，多发于膝下及双足趾，持续性发作，伴右侧胸部大量出汗，多发于夜间，无心前区疼痛及憋闷、心悸、头昏、意识障碍等症状。
　　曾多次在我科住院确诊为＂1、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 痛性周围神经病变 糖尿病植物神经病变；2、高血压1级极高危＂,予以降糖及对症治疗均病情好转出院。
　　14天前双下肢麻木疼痛、右侧胸部出汗加重，血糖控制不理想，饮食不规律，空腹血糖波动在5-13mmol/l之间，餐后未监测。近1周出现咳嗽，咳少量黄痰，无胸痛、咯血症状。
　　患病以来精神、食欲尚可，睡眠一般，二便正常，近期体重无明显变化。  既往史
　　既往高血压病史，最高血压达140/90mmhg，从未用药，入院时血压既往史：120/45mmhg。  个人史、婚育史、家族史出生、成长成都，否认疫水、毒物接触史；无重大精神创伤史； 不吸烟不饮酒。  已婚，育有1子4女，家人体健。  否认家属类似病史。  体格检查
　　辅助检查糖化血红蛋白：6.5%  血常规：白细胞：6.47X109，RBC：4.11x10^12/L，血红蛋白浓度：128.0g/L  腹部彩超：未见异常  心电图示：窦性心律，心电轴重度左偏，可疑前间壁心梗陈旧期，I aVL T波改变  四肢血管超声：双侧股总动脉硬化斑块形成，双侧股浅动脉硬化斑块形成，右侧腘动脉局限性内-中膜增厚伴管壁钙化点,左侧腘动脉硬化斑块形成  颈部超声：双侧颈动脉局限性内-中膜增厚,右侧颈总动脉阻力指数增高
　　骨密度：骨质减少；眼底镜检：右眼轻度非增生性糖尿病视网膜病变，左眼中度非增生性糖尿病视网膜病变；肌电图：右侧尺神经，胫神经，腓总神经运动传导速度均减慢，右侧胫神经，腓总神经潜伏期延长；左侧正中神经，胫神经运动传道速度均减慢；尺神经，腓总神经运动传导速度均延长；左侧正中神经，尺神经，胫神经，腓总神经潜伏期均延长.  （4.28成都金沙医院）胸部CT:右肺各叶散在慢性感染，以右肺中叶及上叶病灶明显，其内部分见支气管扩张，右上肺部分实变，慢性支气管炎、肺气肿，右肺上叶肺大泡形成。主动脉管壁钙化，心脏未见明显增大，心包少量积液。  （4.29）超敏C反应蛋白：1.82mg/L,血流变未见异常，血沉未见异常。  临床诊断
　　1、2型糖尿病伴有多个并发症  2型糖尿病性周围神经病  痛性周围神经病   2型糖尿病性自主神经病  2型糖尿病性视网膜病
　　2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
　　3、高血压1级极高危
　　4、肺炎
　　5、骨质疏松症
　　6、动脉粥样硬化  治疗方案硫辛酸注射液抗氧化应激  甲钴胺注射液营养神经  阿卡波糖片降糖  葡萄糖酸钙注射液补钙  持续性氧气吸入  注射用头孢曲松钠抗感染  盐酸氨溴索片、复方甘草口服药化痰  结合中药汤剂口服和中医理疗等综合治疗  血糖监测
　　问题讨论1、患者右侧胸部大量出汗原因？
　　2、是否有更佳治疗方案？专家点评
　　患者有糖尿病基础疾病,右侧胸部大量出汗,考虑糖尿病自主神经病变。
　　治疗原则
　　①早期干预、积极对因治疗；
　　②有效缓解疼痛及伴随症状、恢复机体功能、提高生活质量、降低复发率、促进神经修复；
　　③药物是最基础、最常用的治疗手段；
　　④药物治疗效果不理想或疼痛控制不满意的病人可采取微创介入、神经调控、手术等治疗手段；
　　⑤配合康复、心理、物理等多种手段，采取多模式综合治疗。
　　药物治疗
　　1、 治疗原则
　　1）建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。
　　2）目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。
　　3）停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。
　　4）药物的选择应依据诊断，按药物作用机制选择药物，同时考虑药物的疗效、安全性和病人的临床情况，采取个体化治疗。
　　2、常用治疗药物
　　1）抗惊厥药： 钙离子通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林  钠离子通道阻断剂：主要包括卡马西平和奥卡西平
　　2）局部用药 ： 利多卡因、辣椒素
　　3）曲马多
　　4）阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮和芬太尼等
　　5）其他药物：草乌甲素、美金刚、美西律等
　　微创介入治疗
　　1、神经毁损：分为化学毁损和物理毁损两种方式。
　　2、射频调控：为脉冲射频激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用。
　　3、神经阻滞：用于带状疱疹后神经痛，II 型复杂区域疼痛综合征、痛性糖尿病周围神经病变以及创伤性和手术性神经损伤。
　　神经调控治疗
　　1、外周神经电刺激
　　2、脊髓电刺激
　　3、鞘内药物输注系统
　　手术治疗
　　手术治疗的方式主要为周围神经减压术。
　　其他治疗
　　（1）物理治疗包括冷热敷、超声波、短波透热疗法等。
　　（2）康复治疗也是神经性疼痛治疗的重要组成，部分，可采取有氧运动、强化和伸展锻炼等。
　　（3）心理干预旨在促进疼痛的管理并减少其不良后果。
　　（4）认知行为疗法包括识别影响疼痛认知和情感成分的情绪、运用积极的认知、解决问题和分心/放松技巧来调整情绪，制订针对幸福和控制疼痛的积极战略。
　　护  理  卫  教   七项行为评估
　　卫教要点及行为目标
　　卫教内容
　　卫教内容1
　　运动，避免长期站立，减少久坐久卧，可选择散步等运动方式。
　　卫教内容2
　　血糖监测：自我血糖监测（SMBG）可以帮您远离危害，实时了解血糖水平，及时发现高低血糖；监测餐后血糖能更好了解饮食、运动对血糖影响；帮助血糖达标，预防和延缓并发症的发生和发展；提高自我管理能力，改善生活质量，保持健康心情。
　　卫教内容3  低血糖典型症状、处理方法  双15分法则，15克含糖食物的选择  发生低血糖的原因(降糖药物过量，用药与进餐不匹配，进食太少、漏餐，运动过量等)  养成良好生活习惯、加强血糖监测、随时携带预防低血糖的食物及急救卡、频发低血糖及时就医
　　卫教内容4
　　足部护理，学会每日检查双脚。
　　每天检查足部情况
　　（皮肤状况、指甲异常情况、真菌感染、各项损伤处理；如擦伤、水泡、必要时就医）
　　每天温水洗脚
　　(温度：37℃、白色毛巾擦干趾缝、观察有无渗血渗液）
　　鞋袜的选择
　　（软皮、绑带鞋厚底胶、宽松、浅色棉袜）
　　消除危险因素
　　（趾甲不宜修剪过度、不宜赤脚行走、不宜使用化学制剂；如鸡眼膏等、冬天不宜使用足部取暖器）  卫教前后的行为改变
　　专家指导
　　1.患者年龄偏大，在控血糖过程中，注意预防低血糖，宽松控制血糖，口服 a-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）这类药物发生低血糖时，只能服用单糖碳水化合物（如葡萄糖）来解决低血糖。
　　2.患者在住院期间，有肺部感染，除对症治疗外，患者出院后，应注意增减衣物，预防感冒，与患者及家属讨论后，可以让患者及家属学会运用腹式呼吸的方法。
　　营  养  卫  教   营养评估
　　1、 体位 年龄：93岁；  身高：173cm；  体重：54.5kg；  BMI：18.2kg/㎡。
　　评价：体型消瘦
　　2、 与营养相关身体检查
　　实际摄取量
　　营养诊断
　　1、碳水化合物摄入不足
　　2、脂肪摄入过量
　　3、蛋白质摄入不足  饮食调整
　　1、每天摄入300ml左右奶类，每天摄入1个鸡蛋。
　　2、每周3-4次鱼类等产品（少刺）。
　　3、每周3-4次豆腐类制品。
　　4、补充膳食纤维（纤维多糖）。
　　5、控制肉汤类食物摄入。
　　6、适当控制肥肉类脂肪含量高的食物摄入。
　　备注：年龄原因，饮食未做大调整。  运动干预
　　目的：预防跌倒、提高肌肉含量
　　频率：每周5天
　　强度：【RPE11~12（6~20范围）】
　　时间：20分钟持续活动
　　方式：动用肌肉群的、持续的、有节律的运动（如：仰卧抬腿等）  仰卧抬腿 10次X2组  仰卧勾脚尖 10次X2组  后踢腿 10次X2组  V字扩胸 10次X2组  T字扩胸 10次X2组  专家指导
　　该患者年龄过大，给与建议能量不易过高，患者年龄偏大且无牙，饮食指导要充分考虑这些因素，注意预防低血糖，教会患者处理低血糖和低血糖食物选择。因该患者年龄偏大，运动以安全为主。