一般信息姓名:张某某 性别：女 年龄：74岁 就诊日期：2021-04-09 出院日期：2021-04-23 主诉：高血糖13年，双下肢间断水肿4年，加重2个月 现病史患者13年前确诊为＂2型糖尿病＂，使用诺和灵30R：早餐前14u，晚餐前12u。空腹血糖在6-7mmol/l。4年前出现双下肢间断水肿症状，未系统诊治。半年前无诱因出现胃胀、恶心、嗝逆症状。2个月前双下肢间断水肿症状加重，有明显乏力症状。伴有间歇性跛行及夜间静息痛。同时伴有头晕、视物模糊、口干、口渴症状。测空腹血糖6-8mmol/L。 （2020.11.14）于哈市医大一院检查：消化系彩超：脂肪肝。（2020.11.23）于中医药大学附属医院化验：肾功：肌酐：193.60umol/L（参考范围44-106），计算eGFR:21.49.尿素：12.77mmol/L（参考范围2.86-8.20），尿酸571umol/L（参考范围150-360）。血脂：TG：13.17mmol/L，TC：7.81mmol/l。（2020.12.27）于哈市医大一院检查：泌尿系彩超：右肾囊肿、左肾较右肾小。抗中性粒细胞浆+抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体：未见异常。曾于（2021.1.4）哈市医大一院检查确诊＂胃溃疡、胃轻瘫＂。 既往史高血压病史10年，血压最高可达到180/100mmHg，服用替米沙坦、吲达帕胺、倍他乐克治疗，平素血压控制尚可。冠心病史3年，服用丹参滴丸治疗。3年前曾患脑出血。 个人史、婚育史、家族史个人史：生于原籍，无疫区居住史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1女健康。 家族史：父母已故，否认糖尿病家族病史。否认家族性其他遗传病史。 体格检查 辅助检查 糖化血红蛋白：6.2% （2021.4.10） （2020.12.27）于哈市医大一院检查：泌尿系彩超：右肾囊肿、左肾较右肾小。双下肢彩超：双下肢动脉硬化、双股总动脉、双股浅动脉、双腘动脉斑块形成。右股总动脉狭窄率约57%，左股浅动脉狭窄率约61%。左股总动脉、右股浅动脉狭窄率约50%，左腘动脉狭窄率约63%。右腘动脉管腔变窄、血流束变细，左胫前动脉仅见星点样血流信号。左足背动脉未探及明显血流信号及频谱。消化系彩超：轻度脂肪肝，胆囊壁欠光滑，脾、胰腺未见明显异常。神经肌电图：双侧胫神经F波出现率降低、左侧腓肠神经感觉传导速度减慢、波幅降低、双侧胫神经H反射潜伏期延长。心电图：窦性心律、电轴轻度左偏、ST-T改变。眼底：双眼白内障（未成熟期），双眼屈光不正。临床诊断慢性肾脏病4期(代偿期) 2型糖尿病周围血管病变 2型糖尿病周围神经病变 2型糖尿病自主神经病变（胃轻瘫） 脑动脉供血不足 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病3级 很高危 高脂血症 高尿酸血症 病情分析—1患者为老年女性，既往高血压病史10年，冠心病史3年。本次以双下肢麻凉痛为主要症状入院，半年前出现胃胀、恶心、嗝逆症状。诊断为＂胃溃疡、胃轻瘫＂。5个月前化验：肾功：尿素：12.77mmol/L，肌酐：193.60umol/L，计算eGFR:21.49.尿酸571umol/L。血脂：TG：13.17mmol/L，TC：7.81mmol/l。尿微量白蛋白未见异常。泌尿系彩超：右肾囊肿、左肾较右肾小。 故在治疗上应综合分析病情，制定一个完整综合的治疗方案，而并非以单纯降血糖为主。 入院后复查：肾功：CRE：247.1umol/L，计算eGFR:16.0 (ml/min/1.73m2).UA：600.83umol/L，UREA：26.89。尿微量白蛋白：27.2mg/L。无糖尿病视网膜病变。 患者短期内eGFR下降较多，不伴有蛋白尿，UA升高明显。 糖尿病肾病:在1型糖尿病患者中多数有糖尿病病史5-10年以上，2型糖尿病有一部分发病时已有糖尿病肾病，肾脏血液动力学改变，肾小球高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病中起关键作用。肾小球体积增大，毛细血管表面积增大，导致肾小球血流量及毛细血管压力升高、蛋白尿形成。多数已同时伴有视物模糊症状，眼科检查多数同时有糖尿病视网膜病变存在。 高血压肾病:多数有高血压病史5年以上，年龄多在40岁以上。长期血压控制欠佳，早期大多表现为夜尿增多，而糖尿病肾病患者早期并没有夜尿增多表现。 如果出现以下情况，虽然有明确的糖尿病史，也考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病可能：①无糖尿病视网膜病变②肾小球率过滤在短期快速下降③短期内尿蛋白明显增加或合并肾病综合征④顽固性高血压⑤尿沉渣镜检可见红细胞（畸形红细胞、多形性红细胞 管型）肾脏穿刺活检有助于明确诊断。 慢性肾脏病：各种原因引起肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病例损害、血液或尿液成分异常，及影像学异常。或不明原因的GFR下降（ 慢性肾衰竭（CRE）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。慢性肾脏病囊括整个疾病的整个过程，即CKD1-5期，部分慢性肾脏病在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。慢性肾衰竭则代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体。 慢性肾脏病分期及建议 病情分析—2 慢性肾脏病与慢性肾衰竭病因 ：主要有糖尿病肾病，高血压肾小球动脉硬化，原发性与继发性肾小球肾炎，肾小球间质疾病（慢性间质性肾炎.慢性肾盂肾炎.尿酸性肾病.梗阻性肾病等）、肾血管疾病、遗传性肾病（多囊肾病.遗传性肾炎）等。 慢性间质性肾炎 ：又称之为慢性肾小管-间质性肾炎，是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病。早期出现肾小管功能损害，出现夜尿多，低比重尿。而后肾小球功能也受损，早期肌酐清除率下降，随之血清肌酐逐渐升高，出现慢性肾衰竭症状，如恶心、呕吐、厌食等。患者肾脏缩小（两肾缩小程度可不一致），出现肾性贫血及高血压。尿常规变化轻微，仅有轻度蛋白尿，少量红、白细胞及管型。 治疗方案 积极给予降糖、改善肾功能、改善循环、控制血压等综合治疗，具体如下： 降糖:皮下注射诺和灵30R：早14u晚12u，餐前皮下注射。 改善循环：参芎葡萄糖100ml，日1次静滴。 抗氧化应激：硫辛酸0.6g，日1次静滴。 降压拜新同30mg，日1次口服。 请中医科会诊：口服中药汤剂滋阴补肾.调脂治疗.针灸疏通经络治疗。 降低肌酐：尿毒清颗粒三餐前5g，睡前10g,日4次口服。药用碳片1.5g.日3次口服。 碱化尿液：口服碳酸氢钠片。 抗凝：阿司匹林肠溶片0.1g，日1次口服。 调脂、提高胰岛素敏感性：空气负离子治疗。 饮食治疗、运动指导、血糖监测，共照团队加强患者综合管理。 血糖监测 治疗过程 复查（2021.4.18） 肾功：CRE：193.1umol/LUREA：12.98UA：403.96umol/L 血脂：TC：7.51mmol/LTG：7.70mmol/L 后续治疗过程降糖：甘精胰岛素注射液9u，睡前皮下注射。诺和锐早5u午7u晚7u，餐前即刻皮下注射。 降压：拜新同30mg，日1次口服。 降低肌酐：尿毒清颗粒三餐前5g，睡前10g,日4次餐前口服。药用碳片1.5g，日3次餐后口服。 继续口服中药汤剂。 抗凝：阿司匹林肠溶片0.1g，日1次口服。 后续复查 复查 （2021.5.6） 肾功：CRE：252.7umol/LUA：310.53umol/LUREA：18.32 复查 （2021.5.29） 肾功：CRE：158.6umol/LUA：261.14umol/LUREA：14.32 血脂：TC：6.30mmol/LTG：1.60mmol/L 问题讨论该患者慢性肾脏病主要病因及后续治疗有何更好建议？ 专家指导 补充开同，减盐。 控制血压、血糖。 肾病专科进一步治疗。 做好肾脏替代治疗准备。 导致肾脏萎缩的病因？ 专家指导 一、单侧肾脏缩小 肾动脉狭窄：大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良。 肾实质性疾病：肾结核、慢性肾盂肾炎、慢性马兜铃酸肾病。 先天性肾发育不良。 尿路梗阻。 二、继发的一侧肾萎缩 常见发原发疾病有肾盂肾炎、肾外伤、肾小动脉硬化等。 三、双侧肾脏萎缩多见 一般是由于慢性肾脏疾病，比如慢性肾炎，高血压肾损害、糖尿病肾病、间质性肾病、梗阻性肾病、血管炎性肾损害。慢性肾脏疾病到晚期都可能导致双侧肾萎缩，此时提示肾功能已经是不可逆。 四、肾动脉狭窄进一步 检查手段 超声：双肾大小不对称，差1.5cm，或者一侧肾萎缩1.5cm以上。假阳性率不高，但假阳性率大10%-20%。 CTA：能清楚显示肾动脉及肾实质影响，敏感性为59%-96%，特异性为82%-99%。因使用较大剂量造影剂，对肾脏可能造成伤害。一般建议血肌酐大于221umol/L，或碘过敏者不宜使用。 MRA：钆增强MRA检测敏感性是90%-100%，特异性是76%-94%，对远端肾动脉及分支狭窄显示差。今年发现钆离子也能造成肾损害，GFR<30，患者不应进行钆增强MRA。 肾血管造影：是诊断肾动脉狭窄的金标准，但因其为侵入性检查，导致动脉穿刺相关并发症，粥样斑块脱落，以及造影剂相关的过敏反应，造影剂肾病的风险。 肾图：主要用于肾功能测定，观察慢性肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核等治疗前后功能改变。 肾穿刺活检。 备注：肾动脉狭窄需要与肌纤维增生不良、大动脉炎、肾素瘤、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等鉴别。 护 理 卫 教 AADE评估 卫教重点 卫教内容 血糖监测 自我血糖监测(SMBG)可以帮你远离危害： 实时了解血糖水平，及时发现高血糖与低血糖 监测餐后2小时血糖能更好了解饮食、运动对血糖影响 帮助血糖达标，预防和延缓并发症的发生和发展 提高自我管理能力，改善生活质量，保持健康心情 低血糖 胰岛素注射 卫教前后的行为改变 点评意见 危险因子评估部分应该完善足部护理的相关评估和烟酒情况。 高血糖的相关卫教可进一步详细介绍，并宣教与糖尿病并发症的关系。 提前与病患讨论对后续透析的看法，了解患者的真实感受，做好心理的疏导。 营 养 卫 教 基本信息患者：女 年龄: 74岁 身高：160cm 体重：50kg BMI：19.5kg/m² 腰围：79cm 营养相关身体状况评估牙齿：缺牙 肠胃：胃轻瘫 水肿：有 食欲：不思茶饭 近期体重：无变化 入院前饮食情况 营养诊断热量摄取不足（胃轻瘫） 营养相关知识认知不足（肾病） 营养卫教 讲解胃轻瘫饮食注意事项 少食多餐 避免生的或未煮熟的水果和蔬菜 避免高纤维的水果和蔬菜 吃流质食物如汤或煮熟的食物 食用低脂肪食物 避免饭后躺卧,饭后适量运动，如散步 避免碳酸饮料、吸烟和喝酒 讲解优质蛋白的种类及摄取量每日约4.5 低氮淀粉类 太白粉、玉米粉、莲藕粉、冬粉、粉丝、粉条、粉圆、西谷米、麦芽糊精、粉饴、糖饴、煎饼粉、澄粉、粉皮 卫教前后行为改变 出院回访追踪 现在患者每2周回诊一次 点评意见 考虑胃排空时间，考虑调整胰岛素使用时间延后。 控制蛋白质的同时告知患者每日应保证足够的热量。
为什么采取降糖的方法治糖尿病却大都始终摆脱不了药物目前西医采取的治疗糖尿病的方法只是一味被动的应付，血糖高了就要降，先吃降糖药，不行再打胰岛素，再不行，他们也没办法了！西药磺脲类降糖药对胰腺是刺激再刺激，促其衰竭，纯西药治疗是鞭打缓解腰腿疼，光靠药物也不行，这两个食疗法你掌握了吗腰腿痛的问题相信很多患者都已经被困扰许久，一般正常都会采用保守治疗，很少采用手术，除非真的是迫不得已，只有肌肉已经完全萎缩的情况下才会去进行手术，并且手术的恢复期比较长花费也比较大不能二次加热的4种食物，吃不完最好丢掉，别盲目节省，了解一下谁知盘中餐，粒粒皆辛苦，勤俭节约作为中华民族的传统美德，直接性影响了当代青年人的双重生活方式，面对于日常生活中所吃不完的食物通常会放入冰箱进行冷藏，再次食用时通过二次加热恢复其原本吃大蒜会影响肝部功能？医生想要养肝，这2种食物尽量不要碰机体的肝脏是各项组织器官和内分泌激素主要的消化部位，被医护人员和研究专家统称为人体的第2个司令部，正常的肝脏运转和机体的内分泌激素和新陈代谢激素水平会通过自行的运转结构来完成毒素和不能二次加热的4种食物，为了身体健康，别盲目节省夏方养生指南我们在做饭时很难将食物的量把握准确，很多人在做菜时总是会做多，只能将剩菜放入冰箱中储存，等到下一餐加热后再吃，有些食物能再次加热，但有些食物却不能，容易对身体健康带来威女性45岁之后，经常吃这几种食物，促进激素分泌，更健康，更年轻人们常说男人四十一枝花，女人四十豆腐渣，这句话太损了，但是也在一定程度上反应了，女性随着年龄的增长，衰老也越来越明显。过了45岁之后，女性体内的激素水平，尤其是雌激素水平，明显降低吃得越饱，走得越早？当身体发出这个信号时，请放下食物生活中，不少人听过这样一句话，吃得越饱，走得越早。很可怕，但它可能是真的。早在2019年，德国的科学家就曾对此做过实验。实验人员分别对800只小鼠做了限制饮食和随意进食的实验。结果中老年人要常吃这6种食物现在已经立春了，天气也越来越暖和了，随着天气变暖，气候变得越来越干燥，尤其是在北方，很多人会出现春困的现象。这种气候对年轻人来说当然是可以忽略不计的，可对中老年人，尤其是患有心脑血45岁后，身体断崖式衰老？建议多吃5种食物，越老越要补充每个人都希望自己可以年轻，保持活力充足的状态，但是岁月却不尽人意，随着年龄的增长，身体会逐渐衰老，最终走向死亡。年龄不断增长后，衰老也会慢慢向我们靠近，很多人的白头发数量越来越多，合理膳食冷藏绿茶不适宜久存进入冬季，很多人习惯将绿茶从冰箱里取出，放在室内留着慢慢喝。这其实是个错误的做法，从冰箱取出的绿茶并不适宜久存，应尽快喝完。绿茶作为非发酵茶，口感注重一个鲜字，对保存条件的要求比较喝普洱茶，到底是养生还是养癌呢？实验揭开真相白开水无色无味，如今越来越多的人都喜欢选择茶水，说起普洱茶，相信大家都不陌生，很多人都爱喝，这种茶叶分为熟茶生茶，多以砖饼沱的形状呈现，当然也有小部分以散茶的形式来包装。熟茶是由晒