肖相如如何理解伤寒论风湿三方证

　　01
　　原 文
　　一
　　伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（174）
　　桂枝附子汤方
　　桂枝四两（去皮） 附子三枚（炮去皮，破八片） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 甘草二两（炙）
　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
　　去桂加白术汤方
　　附子三枚（炮，去皮，破） 白术四两 生姜三两（切） 甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）
　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服，三服都尽。
　　其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。
　　此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
　　二
　　风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175）
　　甘草附子汤方
　　甘草二两（炙） 附子二枚（炮，去皮，破） 白术二两 桂枝四两（去皮）
　　上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。
　　02
　　讲 解
　　这2条原文和3个方证在《金匮要略》的痉湿暍病篇中也有，属于湿病，因为《金匮要略》中的湿病相对完整，也包含了以上2条原文，所以在大多数《伤寒论》教材中没有对此进行详细讲解。
　　要准确的理解这2条原文和3个方证，应该结合《金匮要略》中的湿病。
　　一. ＂风湿＂应为＂寒湿＂
　　风湿，我认为是寒湿。
　　风不能成为一种独立的病因，风是空气的对流，对流的结果是可以加速散热，人体受到风的影响就是散热加速，产生寒冷的感觉，所以风对人体影响的实质是寒，详细的讨论可参考我的《外感病初期辨治体系重构》。
　　二. 《金匮要略》中的湿病基本表现
　　《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第14条：＂太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。＂
　　第15条：＂湿家之为病，一身尽疼（一云疼烦），发热，身色如熏黄也。＂
　　结合《金匮要略》上述2条原文， 风湿的基本表现就是一身尽疼烦或关节疼痛而烦。
　　三. 《伤寒论》第174条讲解
　　《伤寒论》中的第174条，即桂枝附子汤证和桂枝去桂加白术汤证，在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》中是23条，桂枝去桂加白术汤也叫白术附子汤。
　　伤寒的病因是寒邪，体质强壮的人感受了寒邪就容易表现为太阳伤寒，即麻黄汤证；脾胃虚弱的人感受了寒邪就容易表现为太阳中风，即桂枝汤证。
　　单纯的伤寒和中风，病程一般不会迁延到八九天，但如果同时感受了湿邪，寒湿互结，因为湿性粘滞，不易速解，则病程可能会到八九天。
　　湿邪侵袭人体表现和寒邪很相似，都会有恶寒、发热、头身疼痛等，仲景将风湿（其实是寒湿）放在太阳病篇，是为了鉴别，因此，也有人将此列为太阳病的疑似证。
　　1
　　伤寒八九日，一开始病人可以有发热恶寒、头身疼痛等伤寒的表现，而病至八九日，就不是单纯的伤于寒邪，而是同时有湿邪。
　　风湿相搏，其实是寒湿相搏，寒湿阻滞，则身体疼痛，因为身体疼痛而烦躁不宁；湿性重浊，所以在疼痛的同时还有沉重的感觉，因为身体疼痛而且沉重，所以不能自转侧，就是身体转侧很困难。
　　2
　　不呕，是为了排除少阳病。
　　因为少阳是喜呕的，凡是外感病的过程中呕吐突出的要考虑少阳病的可能。
　　当然少阳的特征不仅仅是喜呕，而是以此为例强调要注意和少阳病鉴别，少阳病的气机不畅，三焦阻滞也可以有＂一身尽重，不可转侧＂，如第107条柴胡加龙骨牡蛎汤证。
　　不渴，是为了排除阳明病。
　　因为阳明为胃家实，即里热炽盛，热盛则伤津，所以阳明病口渴突出，凡是外感病过程中口渴突出的要考虑阳明病的可能。
　　当然阳明病不仅仅是口渴，而以此为例强调要和阳明病鉴别，如第219条的白虎汤证就有＂腹满身重，难以转侧＂，其病机是热壅气滞。
　　3
　　脉浮虚而涩，浮为外感的特征；虚为正虚的特征 ，即病人为虚弱的体质，不是强壮的体质， 这是为了和体质强壮而感受寒湿的麻黄加术汤证进行鉴别。
　　《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第20条＂湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之＂，其脉应该是浮而紧的，没有虚象。
　　涩是湿阻的特征。
　　结合后面的＂若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之＂， 应该有大便溏，小便不利 ，即如《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第14条所言＂湿痹之候，小便不利，大便反快＂， 乃湿阻气化不利和湿邪困脾的特征。
　　这是桂枝附子汤证。
　　4
　　桂枝附子汤的药物组成和《伤寒论》第22条桂枝去芍药加附子汤相同，但桂枝四两，炮附子三枚，比桂枝去芍药加附子汤中的桂枝三两、炮附子一枚量要大。
　　桂枝辛甘温，发汗散寒祛湿，使寒湿从汗而去；还可通阳化气，恢复气化功能，使湿从小便而去；《神农本草经》记载桂枝还可＂补中益气＂，因此桂枝还可以通过补中益气健脾而除湿。
　　炮附子辛热，逐寒除湿镇痛，是治疗寒湿疼痛的主药，和辛温的桂枝配伍，可以增强其功效。
　　生姜辛温，可以增强桂附的散寒除湿功能。
　　甘草、大枣甘平偏温，和桂附姜的配伍，即是辛甘化阳的配伍，可以增强通阳化气，散寒除湿的功能，还可增强补中益气健脾除湿的功能。
　　5
　　＂若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。＂
　　用了桂枝附子汤以后，大便从溏变硬，小便从不利变通利，看起来应该是病好了，为什么要去桂枝加白术呢？
　　就是因为病人的大便情况不是从原来的溏泻变成了正常的成形软便，而是变硬了，解得困难了，就是变成便秘了，所以才需要治疗。
　　便秘常见的原因是热结阳明和津伤，病人在便秘的同时没有阳明腑实证的特征，可以排除热结阳明。
　　小便自利，有没有小便太多而伤津导致便秘的可能呢？从去桂来看有这种可能，但是从加术来看则不是，因为白术并不是养阴生津通便的药，而是健脾的药，所以病人应该没有阴虚津伤的特征。
　　其病机应该是湿邪困脾，脾不能为胃行其津液而致大便硬。
　　原来的小便不利是因为湿阻气化不利，用桂枝附子汤以后，气化已经通利，故不必再用桂枝通阳化气；加白术还有一层意思是，白术和附子配伍可以逐肌肉内的水气，即湿邪，即如方后注所云＂此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳＂。
　　6
　　关于是否去桂，我认为也不一定，如果服了桂枝附子去桂加白术汤后，病人好了，当然去桂就对了。
　　但是若如方后注云，＂初一服，其人身如痹，半日许复服，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。＂
　　那就是只加术不去桂，因为桂枝本身可以增强逐肌肉中寒湿的功效，即使小便通利也不必去桂，小便通利本身就可以增强去湿的功效，湿痹的治法本来也就是＂但当利其小便＂。 小便虽利，但是湿邪未尽，同时小便利不是大便硬的原因，故可不去桂。
　　由此可见，用白术治疗的大便硬才是＂脾不能为胃行其津液＂。
　　而成无已认为麻子仁丸证的小便数，大便硬是脾的功能被胃热约束，不能为胃行其津液，并将麻子仁丸证称为＂脾约＂，现在的教材和大部分的人都同意成氏的观点。
　　回顾麻子仁丸的组成，是小承气汤和养阴润燥通便的药，没有健脾的药，证明麻子仁丸证和脾没有关系，所以不能叫＂脾约＂，更何况，《伤寒论》第179条明确的指出＂太阳阳明者，脾约是也＂。
　　所以大家要将麻子仁丸证和这条联系起来理解，自然就容易明白成氏将麻子仁丸证解释为＂脾约＂是张冠李戴了 ，详细的讨论可参考《肖相如伤寒论讲义》。
　　四. 《伤寒论》第175条讲解
　　第175条的骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，即关节疼痛拘急，屈伸不利，不能触碰，是寒湿深入，阻滞骨节的表现，这是主症。
　　伴随症有汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，是阳气虚弱，不能固护肌表，不能化气行水的表现。
　　这是甘草附子汤证。
　　甘草附子汤，以甘草附子名方，强调了甘草和附子的重要性。
　　附子辛热，散寒除湿镇痛的作用是不言而喻； 将甘草放在附子的前面，说明甘草更重要一些，病人的主症是关节疼痛拘急，屈伸不利，不能触碰，缓解急迫显得更重要，故用甘草缓急止痛，与附子的散寒除湿镇痛协同而增强止痛效果。
　　桂枝配附子，既可增强散寒除湿镇痛的作用，又可通阳化气，解决小便不利，微肿的问题，还可增强白术的益气健脾燥湿的作用；白术配附子，增强除湿的功能，白术配甘草，可以增强健脾燥湿的功能。
　　甘草附子汤以甘草为主，而附、桂、术并用。
　　五. 三方证的鉴别
　　桂枝附子汤证：身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩，小便不利，大便反快。
　　白术附子汤（桂枝附子汤去桂加白术汤）证：在桂枝附子汤证的基础上，大便硬，小便自利。
　　上述两方证为寒湿阻滞肌肉，以身体疼烦为主症。
　　甘草附子汤证：骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。
　　本方证为寒湿阻滞骨节，以骨节疼烦为主症。
　　03
　　特异性方证构成
　　一. 桂枝附子汤证
　　身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩，小便不利，大便反快。
　　二. 白术附子汤证
　　在桂枝附子汤证的基础上，大便硬，小便自利。
　　三. 甘草附子汤证
　　骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。