张景岳，这位熟地先生是怎么用熟地黄的？

　　李卫民 邓中甲肖相如频道
　　导读： 今天学习张景岳＂张熟地＂运用熟地黄的理论基础和临床经验。
　　温补派张景岳，擅长运用熟地黄，有＂张熟地＂之称。
　　其喜用熟地黄及用熟地的配伍组方思路，与其重温补之学术思想密切相关。
　　自金元朱丹溪提出＂阳常有余，阴常不足＂论，主苦寒补阴学术盛行以来，后世学者多加效仿。
　　张景岳初年亦颇信服，及至后来，发现寒凉滋阴流弊滋多，于是针对性地独创 ＂阳非有余，阴常不足＂ 之新论， 在继承了朱丹溪重阴思想的基础上，又阐发真阳之宝贵。
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　　张景岳认为：＂寒热者，热为阳，寒为阴；春夏之暖为阳，秋冬之冷为阴。……是热能生物，而过热者惟病；寒无生意，而过寒则伐尽。然则热无伤而寒可畏，此寒热阴阳之辨也，非寒强于热乎？＂
　　春生夏长，显示着阳热的生化万物；秋收冬藏，象征着阴寒的缺乏生意，这种现象说明了阳气的重要性。
　　张景岳虽重视阳气，但亦不忽视真阴。
　　他在＂阴阳互根＂思想的指导下，认为阴阳是相对的，两者缺一不可，指出＂阴不可以无阳，非气无以成形＂，＂阳不可以无阴，非阴无以载气＂（《真阴论》）。
　　《景岳全书·传忠录·阴阳》曰：＂道产阴阳，原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也。何以见之？如水为阴，火为阳，象分冰炭。何谓同源？盖火性本热，仗火中无水，其热必极，热极则亡阴，而万物焦枯矣；水性本寒，使水中无火，其寒必极，寒极则亡阳，而万物寂灭矣。此水火之气，果可呼吸相离乎？其在人身，是即元阴元阳。＂
　　《景岳全书·补略》曰：＂以精气分阴阳，则阴阳不可离。＂
　　《类经·摄生类》曰：＂故先天之气，气化为精；后天之气，精化为气，精之与气，本自互生。＂
　　《真阴论》说：＂凡万物之生死，本由阳气；顾今人之病阴虚者，十之八九，又何谓哉？不知此一阴字，正阳气之根也。盖阴不可以无阳，非气无以生形也；阳不可以无阴，非形无以载气也。＂
　　这些都可以看出张景岳虽重视阳气，仍立足阴精，即是他学术思想的主要核心之一。
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　　张景岳认为熟地黄乃＂精血形质中第一纯厚之药＂，认为＂无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳！然真阴所居，惟肾为主……虚邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾＂（《景岳全书·杂证谟·虚损》）。
　　而熟地黄＂味甘微苦，味厚气薄，沉也……大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴＂（《景岳全书·本草正·地黄》）。
　　张景岳自创的186首新方中使用了熟地黄的有51首，熟地黄为使用最多、最广的药物之一。
　　《景岳全书·新方八阵》＂补阵＂29方中，用熟地黄者22方，未用熟地黄的7方中，仍有3方在加减项内用了熟地黄；＂补阵＂方剂中滋阴养血补液的18方中用药频数排最前的是熟地黄。 温药使用最多，用药主体温而润。
　　＂寒阵＂20方，有7方用了熟地黄，保阴煎、玉女煎等为代表方，可见其对熟地黄的重视。
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　　张景岳在＂阳非有余，阴常不足＂观点指导下，在＂阴阳互根＂理论的基础上，对阴阳精气不足的治疗提出了自己独到的见解。
　　他说：＂善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭＂（《景岳全书·补略》）；
　　又说：＂善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精＂（《景岳全书·传忠录·阳不足再辨》）。
　　在这种＂阴阳相济＂、＂精气互生＂的治法指导下，强调＂阳虚多寒，宜补而兼温；阴虚有热，宜补而兼清。熟地黄兼温剂始能回阳。＂
　　故熟地黄常与补阳之附子、肉桂、鹿角胶等或补气之人参等相配伍，如治肾阳不足、命门火衰之右归丸、右归饮均重用熟地黄，与肉桂、附子等相伍，培肾中之元阳不足。
　　根据阴阳互根互用理论，景岳还持＂阴虚者宜温宜润＂的观点。
　　其治疗肾阴亏虚的代表方左归丸、左归饮，均以熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子作为补阴的基本结构，总体是温润之性。
　　左归丸中唯一的寒性药是龟甲胶，并且注明＂无火者，不必用＂，表明了龟甲胶也主要是为了退虚火，不是该方补阴的必需之药。
　　其用右归丸＂阴中求阳＂培肾中之元阳，左归丸＂阳中求阴＂益肾中之元阴。补阳中含滋阴，补阴中含扶阳，其不论补阳还是补阴均喜＂补而兼温＂，是其立足于＂阳非有余＂病理认识上而形成的治疗之特色。
　　张景岳《景岳全书·新方八阵》中的方剂使用补益药占36%，温热性药占51%，寒凉药较少，也体现了景岳注重温补的思想。
　　《景岳全书·新方八阵》在一首方中出现阴阳同补的比率要比其他医家高很多，也印证了其重视阴中求阳、阳中求阴的思想。
　　基于阴阳互根互长的认识，张景岳补益气血时常将熟地黄和甘温益气之人参相伍，亦是温润之配伍。
　　《景岳全书》云：＂补血以熟地黄为主，而芎、归但可为之佐。然在芪、术、芎、归，则又有所当避，人参、熟地黄则气血之必不可无。
　　故凡诸经之阳气虚者，非人参不可，诸经之阴血虚者，非熟地黄不可。人参有健运之功，熟地黄禀静顺之德。此熟地黄之与人参，一阴一阳，相为表里，一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。……阳性速，故人参少用亦可成功；阴性缓，熟地黄非多难以奏效。＂
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　　用量上，张景岳提倡熟地黄可重用，因＂阴性缓，熟地黄非多难以奏效＂。
　　其之所以提倡重用熟地黄，是立足于＂阴常不足＂的病理及其治疗上之特色。
　　如左归丸、右归丸均重用熟地黄培肾中之元阴，壮水之主，以治精亏液涸者。＂治形必以精血为先＂，熟地黄是＂实精血形质第一品纯厚要药＂。
　　景岳虽提出＂熟地黄非多难以奏效＂，但本研究中收录的《景岳全书》39首方中，熟地黄一日用量从数钱到8两者都有，提示用量也是根据病证轻重和病情需要灵活而定。
　　但对于病情急重时用量宜大，一次量则可用至2~3两，多则8两。
　　如镇阴煎治疗＂阴虚于下，格阳于上，真阳失守。则血随而溢，以致大吐大衄，六脉细脱，手足厥冷，危在顷刻。血不能止者＂，以熟地黄一二两、牛膝二钱、炙甘草一钱、泽泻一钱半、肉桂一二钱、制附子五七分或一二三钱，速煎服。
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　　重视熟地黄产地、炮制是张景岳应用熟地黄的又一特色。
　　《本草正》中记述了＂地黄产于中州沃土之郡，得土气最厚者也，其色，土黄之色也；其味，甘土之味也＂。这里所指中州产之地黄乃为＂怀地黄＂，说明张景岳重视道地药材。
　　在其丸剂的一些处方中强调熟地用＂大怀熟地黄＂以保证丸剂的质量和疗效，如左归丸、右归丸均注明用大怀熟地黄。
　　对于熟地黄的炮制，张景岳也记述了＂又若制用之法，有用姜汁拌炒者，必有中寒兼呕吐者而后可；有用砂仁制者，则必有胀满不行而后可；有酒拌炒者，则必有脏络壅滞而后可。无此数者，而必欲强用制法，是不知用熟地黄者。＂
　　可见他认为根据患者病情需要可酌情用姜、酒、砂仁炮制熟地黄以减轻相应的副作用，但若无上述之兼证则宜清蒸熟地黄，认为用熟地黄主要是取其＂静重之妙＂，若用姜、酒、砂仁炮制，＂反而为散动以乱其性＂。
　　熟地黄腻滞之副作用，使一些医家不敢多用熟地黄。张景岳对熟地黄较为推崇，不受此限制，运用范围广。
　　其曰：＂凡诸真阴亏损者，有为发热、为头痛、为焦渴、为喉痹、为嗽痰、为喘气，或脾肾寒逆为呕吐，或虚火载血于口鼻，或水泛于皮肤，或阴虚而泄利，或阳浮而狂躁，或阴脱而仆地，阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之＂。
　　其应用熟地黄之广遭到后世一些医家的非议，主要是认为熟地黄性滋腻，易于助湿碍运，故脾胃虚弱、气滞痰多、腹满便溏者忌用，而张景岳似乎不顾忌这些副作用，而被一些医家指责其滥用熟地黄。
　　但是从其上文对炮制作用的论述，可知景岳对熟地黄的药性腻滞并非不明，而是根据病情需要，通过用药配伍灵活娴熟地运用熟地黄。
　　景岳用药特点是温补，用熟地黄时喜配伍温药，如肉桂、附子、人参等，这些药除了和地黄一起阴中求阳、阳中求阴之外，在其温助阳气的同时可以助阳化气行水或健脾运湿，故不必虑其腻滞之性。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《至阴之品-地黄说》，李卫民、邓中甲主编，人民卫生出版社出版，2010.8。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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