柴胡桂枝干姜汤的主证竟是下利？

　　刘渡舟
　　导读： 今天学习跟着刘渡舟先生复习＂柴胡桂枝干姜汤＂的应用。
　　柴胡桂枝干姜汤，见于赵本《伤寒论》第147条：＂伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。＂
　　仲景用于治疗伤寒汗下之后，胸胁满微结，小便不利，往来寒热，渴而不呕等证。
　　考《伤寒论》以柴胡名汤的有六张方子，惟此方在临床较为孤僻，不若大小柴胡汤脍炙人口报道为多。
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　　陈慎吾先生生前对我说， 柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见＂阴证机转＂者，用之最恰。
　　我问陈老什么是＂阴证机转＂时，陈老则顾左右而言它，没有把话讲清。为此，这个方子在我的脑海中时隐时现，始终不得要领而委决不下。
　　有一次会诊一名王姓工人，患肝炎病住院。近一个月来，大便溏薄作泻，每日三四行，腹胀以夜晚为甚，使他坐卧不宁，难以忍受。
　　除下利腹胀外，还有口苦、恶心欲吐等证。切其脉沉弦而缓，舌苔则白滑而润。
　　余思此证，既有少阳热象，又见太阴寒证。
　　此时顿然想起陈老讲的＂少阳病＂则有＂阴证机转＂这句话，似乎很明确地给我作出满意的答复。于是我毫不犹豫地为病人开了一张柴胡桂枝干姜汤，病人服了七副，则下利与腹胀皆愈。
　　这个方子共有七味药：柴胡、黄芩、炙甘草、瓜蒌根、牡蛎、桂枝、干姜。
　　方义分析： 柴胡、黄芩清少阳之热，解郁利气；干姜、炙草温焙中州，以暖太阴之寒；桂枝通阳行气，以化津液；瓜蒌根、牡蛎生津软坚以疗肝脾痞硬。
　　我认为这个方子， 有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。 仲景为少阳病机横逆脾胃时，而分寒热两途，与虚实两治之法，体现了＂一分为二＂的精神。
　　但是，论中所载并无下利腹胀等证，国内注家亦鲜有报道。我看日本人榕堂尾台先生的《类聚方广义》内赫然写出治＂大便溏薄，小便不利＂八个字，也可以说是记载治下利的第一手材料。
　　由此推论， 临床抓住主证，首先要抓住＂阴证机转＂的病机，那就是太阴脾寒所发生的下利与腹胀这一特点。
　　＂伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具＂。我认为尽管柴胡桂枝干姜汤，在临床上治疗有千变万化，只要我们 抓住它的主证——下利， 则左右逢源而万变不离其宗。
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　　试举其例如下：
　　如果在它的主证中，而出现＂后背疼痛＂。 这是因为少阳气机郁而不伸，而又脾寒下利，＂背为阳府＂，既不能畅通，又不能温煦，所以背痛之证，就勿怪其然了。
　　本方有柴胡之疏利、桂枝之温通、干姜之斡旋，则大气一转，下利与背痛可以立已。
　　如果本证兼见胁痛的， 此为少阳气郁，经脉不利，而又脾寒土渐，不灌四旁之所致。这种胁痛对利气活血止痛等药往往无效可言。
　　余治李姓妇，45岁，患乙型肝炎，缠绵不愈，而右胁苦痛，绕及后背，入夜为甚。曾服疏肝活络之药六十余剂而不效。
　　切其脉弦沉，视舌苔则白滑。问其大便则称溏薄，毎日三次，伴有腹胀。本证既有少阳气郁，又有＂阴寒机转＂，腹满下利，主证在于脾寒而无复可疑。
　　为书柴胡桂枝干姜汤，服至第七剂，大便不泻，而胁痛廖。
　　如果主证同时又兼见＂小腹胀满＂，而＂小便不利＂， 则为膀胱气冷，气化不及，寒气下滞所致，可用本方通阳行水，以化寒湿，则小腹不胀，而小便畅利。
　　如果在主证基础上，而又出现两手麻木，甚则不能握物的， 此乃脾寒气衰，不能充养四末，本方温通脾阳，而促进卫阳之气，故其疗效十分显著。
　　书画家唐老，82岁，两手发麻，不能握管作书，服黄芪、当归十数剂而效果不显。余切其脉沉缓，大便则溏薄不实，乃书柴胡桂枝干姜汤，服至八剂，则霍然痊愈。
　　如果本证而兼见＂糖尿病＂，口渴欲饮，血糖、尿糖增高， 可用本方治疗，则大便成形，口渴不发，检验血糖指标则下降为显。
　　本方在《金匮要略方论》用治＂疟寒多微有热，或但寒不热＂的 少阳病荣卫两虚之证。
　　国内经方诸师，往往认为本方治疗 少阳病枢机不利，又兼有水饮内伏之病变。
　　日本的古方派的认识大致与中国相同，但提出 ＂气上冲＂与＂腹中悸动＂等主证 而为难能可贵。
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　　总结以上所述， 本方能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气。 善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、胁胀、小腹痛、小腹胀、小便不利，大便溏薄等证。
　　大便溏薄，在少阳病中反映出来＂阴证机转＂，而为肝病、胆病由热转寒，由阳入阴的一个转折点。这个病机，稍纵即失，就会发展成为肝硬化与腹水等证。
　　所以，柴胡桂枝干姜汤在临床上大有用武之地，其疗效与预防作用的实践意义很大。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《经方临床运用与研究》，朱章志、李赛美主编，广东经济出版社出版，1997.11。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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