十问歌，你明白它深层的含义了吗？

　　赵文 李仲愚 肖相如频道
　　导读： 今天跟着李仲愚先生复习一下＂十问歌＂。
　　问诊即医家通过对病人及病人亲属等进行询问，从而全面了解病人疾病起始、发展，特别是现状等相关情况，以判明疾病阴阳、虚实、寒热、表里的方法。
　　明代张景岳通过《景岳全书》将它归结为十问。
　　歌曰：
　　一问寒热二问汗，三问头身四问便，
　　五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，
　　九因脉色察阴阳，十从气味彰神见，
　　见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。
　　其歌诀是比较全面的，后来李仲愚先生在实践中有所增删。
　　歌曰：
　　一问寒热二问汗，三问头身四问便；
　　五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；
　　九问旧病十问因，再问服药参机辨；
　　儿科特重问痘麻，妇人尤必问经期。
　　李仲愚先生认为，问诊也是医家与病家沟通的过程。凡临床诊病，病家往往都有自述，医家应抓住病家自述的机会追问，并通过追问建立起信任，这是很重要的。
　　而真正明白以上十问的内容，则病情、病性、病位，则只在掌指矣。
　　病人求医而不告诉医生病情病状是错误的。但若医生装神气不进行问诊，或说＂你不要讲，我都晓得＂，那就大错而特错了。
　　唐代大医孙思邈之所以叮咛告诫学医者＂胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方＂，就是这个道理。
　　1. 一问寒热二问汗
　　问寒热，即是要探明患者内外之寒热，于是表里立判。
　　如伤寒太阳病，先问寒热。凡有烧热的情况，就决定恶寒；有恶寒，也就决定有烧热。此时，有汗即应选桂枝汤解肌止汗，无汗则应选麻黄汤透表。
　　若有厥阴的寒症，则应选吴茱萸汤；若是四大症都具备，则自然选白虎汤主之。
　　若身上只是感觉不舒服，是无汗的温病，即以银翘散主之。若只是上呼吸道感染而有汗，还只是温病初期，应以桑菊饮主之。若阳明热症又有太阳表症，则以麻杏石甘汤主之。
　　胃病，只是疼痛严重，则属于寒症，一付理中汤即可解决问题。但若肠中有热而胃中有寒，则病家又痛又心烦，说明是寒热夹杂的情况，这时就要变通用理中汤加黄芩、黄连，使肠中之热能清，胃中之寒能温。
　　所谓＂问汗＂，关键亦在察明表里。
　　如表邪盛，一定无汗。
　　若病家自述在睡着之后即出汗，就说明是阴虚的盗汗，选当归六黄汤（当归、黄芪、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏）效果就很好。
　　但若病家自述是睡醒即出汗，则说明是阳虚自汗，选四君子汤加黄芪、防风之类，自然补虚止汗。
　　这两种自汗又都可用麻黄根、浮小麦、龙骨、牡蛎、五倍子等治标之药敛汗。
　　但若有大吐大泻之后突然出现大汗淋漓的情况，就说明已由实症转为脱症了；若中风之后大汗，也属脱症，都要大补元气。
　　若有肺心病至气喘严重后，突然出现大汗淋漓的情况，则说明已向肺脑病转移，不及时治疗，就要产生神昏谵语的情况了。
　　还有病家出黄色汗液的情况，若结合其他诊断方法判明是胆囊的原因，就应选茵陈蒿汤为基础方。
　　还有未满周岁的小孩和少女经潮期间，自觉身上发热，有汗或无汗，而体温测量又正常，在小儿，是身体发育的原因；在少女，是经潮的原因。
　　由此可见，掌握病家寒热情况与出汗的情况，是很重要的。
　　2. 三问头身四问便
　　头与身的症状可以是分离的，也可以是联系在一起的。
　　如张景岳说：＂问其头，可察上下；问人身，可察表里。头痛者，邪居阳分；身痛者，邪在诸经；前后左右，阴阳可辨；有热无热，内外可分。＂
　　先说头身。如头部的病症，就有头昏头痛等。
　　若单纯头昏而不头痛，又表现为一时昏一时不昏，则说明是虚症头昏，多因贫血、阴虚或脑力劳动过度等所致。
　　若持续头昏，又有颈项僵痛的情况，无汗以葛根汤主之，有汗用桂枝汤加葛根主之。
　　还有因肝阳不潜、血压升高导致的头昏，就要用养阴、平肝、潜阳之法，以四物汤加夏枯草、桑叶、菊花、草决明、石决明、荷叶、芭蕉叶主之。
　　有脑中厥阴瘀阻或脑部血管收缩变细，使脑部供血不足产生头昏，又宜选桃红四物汤为基础方。
　　若有阳明经瘀阻，则应以桃红四物汤加白芷、葛根主之；若太阳经瘀阻，则当用桃红四物汤加羌活等。
　　除了头昏，还有头痛。
　　气虚头痛白天甚，从晚上子时到次日午时更甚，此时便要壮阳，用参附、术附汤甚至四逆加人参汤主之。
　　阴虚头痛是午后更重，至半夜方减轻，应选四物汤为基础方，养阴加天冬、麦冬、玄参、生地等，清血热加丹皮、紫草等。
　　但若有颈项痛又发热，又有神昏，又有牙关紧闭、项背腰背僵硬而病人又发寒颤的情况，则说明是脑炎类温病，这时候，千万不能盲目退烧，不然，会使温热内伏，由卫气至营血，从而使病情转坏。
　　此时应发汗，若右手脉大，则一定化热，要用辛凉解表之法，以桑菊饮或银翘散主之。若左手脉大，则一定化寒，要用麻黄汤主之。
　　但若无表症又无恶寒，而现少阳病症，有寒热往来的情况，则间隙时间不论一天、两天，或一天之内反复几次，都说明不是柴胡汤症而是桂枝二麻黄一汤症。凡冷久而热短，用桂枝一麻黄二汤；冷热时间相等，则用桂枝麻黄相合各半汤。
　　再说大小便。
　　张景岳说：＂二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道，而其利与不利、热与不热，可察气化之强弱。后阴开大肠之门，而其通与不通，结与不结，可察阳明之实虚。＂
　　简单说来，凡大便结燥，便有热症；小便清长，只可能是寒症。小便黄短，便自然是热症；大便带血，可能有痔疮；解黑大便，就可能是胃溃疡出血等；若小便浑浊，可能是前列腺炎症；小便刺痛、出血，可能是生殖系统疾病等。
　　3. 五问饮食六问胸
　　先说胸。
　　胸部泛指人体上焦，包括了肺与心两个重要的脏腑。张景岳说：＂胸部膻中，上连心肺下通脏腑。＂
　　人的肺气通天，地球大气层内空气，即所谓天气，通过人的鼻孔进入到肺，通过人体血液氧化产生人体所需要的热能。
　　人的心脏主全身血和血脉，为人体提供所需的动力。心属火，肺属金，本来是相克的，相克之中又寓相生，所谓相反相成，从而完成了人体卫气营血的形成。
　　比如病家的胸闷、胸部隐隐作痛，说明人的心脏已经出现了障碍。
　　若有心悸心累出现，则可基本判明病家或心肌炎，或心脏缺血，或心动力不足。
　　有胸闷的情况，或是有胸部痰饮，或是肺内留饮或肺内积液等。
　　但若在背上的肺俞、身柱等穴有压痛点，则说明是肺脏本身的病变；而若乳根、膻中等穴有压痛点，神道、心俞有压痛点，则说明是人体心脏的病变了。
　　若肺内长包块等，背上肺俞等穴的压痛点就很宽，而病灶在中间部位，则人体背部（以督脉身柱为中心）两旁均有压痛。
　　问饮食。
　　张景岳说：＂问饮食者，一可察胃口之清浊，二可察脏腑之阴阳。病由外感而食不断者，知其邪未及脏＂。
　　问饮食包括问人的胃口和食欲等。
　　若胃口不好，则不宜用滋腻之药。胃口好，又要辨明喜欢哪种味道，如喜吃酸，说明肝脏有病；喜吃甜，说明脾脏有病；喜吃辛（麻辣类），肺有病；喜吃苦，心有病；口甜，脾有病；口中麻辣，则肺有病；口咸，肾有病。
　　若口渴，有高烧、大汗等，是比较好辨别的阳明热症，要用石膏、知母、花粉等对治。
　　另外有阴症的口渴，舌干咽干，欲饮水，两部尺脉均弱，尤其是右手尺脉很弱，这种情况，说明是肾阳不足，不能将人体津液蒸发上去，当用姜、桂、附及参、芪类药，使津液上升。
　　而一般的阳虚口渴，舌质是嫩红或是红色的，舌润鼻孔也润。阴虚口渴则舌质苍白或黑色，有口鼻均干的情况，此时，当用甘露饮养阴，或以甘露饮与参麦散合用。
　　但若吞咽东西不利，又有大便干燥的情况，说明胃阴不足，当用半夏、蜂蜜等降逆养胃阴之品。
　　而若从咽喉食道到胃，均有痞满的感觉，而且吞咽食物不下，即不通不利，很可能就是食道癌之类的病变了。
　　4. 七聋八渴俱当辨
　　张景岳说：＂耳虽少阳之经，而实为肾脏之宫，又为宗脉之所聚，问之非唯可辨虚实，亦且可知死生。＂
　　具体说来， 耳聋一是外感少阳病症的耳聋， 一般是口苦、咽干、目眩的情况，凡发病时间不长（属新病），均可以小柴胡汤为基础方。
　　二是外感太阳或阳明而突然耳聋。 凡太阳病症，均恶寒，阳明有鼻干不眠的情况，均应以解表清热之法对治。有寒以麻黄汤或葛根汤主之；有热用银翘散、桑菊饮或三黄解毒汤主之。
　　三是肾虚导致的耳聋。 一般有腰酸腿软、遗精早泄等症状，可以地黄汤为基础方。
　　四是有脱阳或脱阴导致的耳聋。 脱阳必然脉散大，脱阴必然脉虚细、人疲乏；脱阳有幻视，脱阴有眼盲等情况，应以参附汤或独参汤主之。
　　五是有耳聋并发头眩晕的情况， 是因胆经和三阴经的风与火，每见于美尼尔综合症。
　　另有中耳或耳乳突感染而致的耳聋， 均宜以温胆汤为基础方，加以清轻之品，如银花、连翘、夏枯草、菊花、蒲公英等，而三黄汤类均属凉药，不宜早用，而应慎用。
　　所谓问渴，即张景岳所言：＂渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辨亦从以见。＂
　　口渴主要有外感的口渴和内伤的口渴两种情况。
　　外感口渴以上焦温病居多，宜以辛凉解表之法对治，选麻杏石甘汤与银翘散或桑菊饮合用，也可再加入花粉、甘草、生石膏等。
　　阳明口渴，或因寒邪化热，或直接进入阳明，有口大渴、大汗等，以白虎汤主之。肺热一清，口渴自止。 这类病，宜适用甘草并服用新鲜水果汁等。
　　若内伤阴口渴，或咽干、咽痛、喉痛，均可以甘露饮加味而治。 咽痛、喉痛剧烈，必要时可加入青黛等。
　　若肾虚导致口渴，病家舌下不能分泌津液，这时，就要用六味地黄汤与参麦饮合用了。
　　5. 九问旧病十问因
　　问旧病，就要弄明白旧病与现在新病之间的因果关系。若是旧病未痊愈，就要继续治旧病。
　　问因就是问明病因，是因外感六淫的风、火、暑、湿、燥、寒，还是内感喜、怒、惊、恐、忧、思、悲的七情内伤，再不然是不内外伤等，旧病和病因明白了，依理治病的方向和目标才不至于错误。
　　6. 再问服药参机辨
　　即通过问诊，了解掌握病人服过哪些药，哪些有效，哪些无效；如何有效，如何无效；病人对哪些药物有特殊反应等。
　　这里，值得说明的是，最后两问，是针对妇女和儿童的。过去麻疹对小儿生命威胁很大，故必问明。而妇人经期，涉及妇科疾病并关系是否受孕，甚为重要。
　　唐代笔记《红线》就有为医者不慎，对孕妇开泻药，伤及人命，自己受到惩罚的故事，所以为医者对女子和儿童之病，都应格外小心诊治，方才与医家慈悲精神相合。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《医道灵源：李仲愚先生医道理法精要》，赵文整理，四川科学技术出版社出版，2002.7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
　　封面图来源于摄图网。
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