儿童有必要进行幽门螺杆菌筛查吗？

　　文/北京和睦家医院 儿科 金丽敏医生
　　太长不看版：幽门螺杆菌有何危害：虽然有很大一部分无症状，但它与慢性胃炎、消化道溃疡密切相关，更是胃癌的一级致癌因子。为什么儿童幽门螺杆菌感染并不强调＂早发现早治疗＂：HP感染在儿童中引起胃粘膜病变相对较少，致癌风险极低，大多都是无症状感染者。对于慢性腹痛等消化道症状的儿童，建议积极寻找潜在病因，而不推荐一味检查和治疗HP感染，反而耽误了病情、滥用了抗生素。哪种患儿需要考虑检测幽门螺杆菌：消化性溃疡；胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤；慢性胃炎；一级亲属中有胃癌的患儿；不明原因的难治性缺铁性贫血；计划长期服用非笛体消炎药(non steroid anti-inflammatory drug,NSAID)(包括低剂量阿司匹林)。怎样检测幽门螺杆菌感染：侵入性检测（胃镜等）和非侵入性检测（C13呼吸实验、粪便HP抗原、血清抗体）。什么情况下需要对儿童幽门螺杆菌感染进行根除治疗：消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。家长如何帮助孩子预防幽门螺杆菌感染：注重卫生习惯、改善生活方式才是最重要的，包括饭前便后要洗手，尽量分餐，公勺公筷，不共用水杯、刷牙杯，餐具清洁消毒。
　　相信大家都听过幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，简称 HP），毕竟在中国幽门螺杆菌的感染率还是很高的，大约50%左右[1] 。
　　我国不同地区的HP感染率差别很大，处于20%-70%之间。随着经济的发展、生活方式的改变、卫生状况的改善、医疗水平的提高，感染率呈现了明显的下降趋势，但下降速度还不是很理想。
　　以上说是成人的HP感染情况，至于儿童呢？儿童也会感染幽门螺杆菌，主要通过口途径传播，通俗来说就是病从口入。
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　　儿童的HP感染主要来自于家庭内传播[2] ，与家庭成员的感染情况、喂养方式、卫生习惯等有很大关系。但因为儿童年龄小、检查方法有限，所以儿童HP感染率的调查更加困难，特别是3岁以内的儿童。
　　文献报道，中国自然人群儿童及青少年Hp总感染率为29%，呈显著的地域分布性差异；
　　在胃癌低发区域，中国自然人群儿童Hp总感染率为20%，在胃癌高发地区Hp总感染率高达55%，并随着年龄增长有上升趋势[3] ，平均年递增率达3.2%，12岁儿童的感染率接近成人[4] 。
　　宝宝家长：Q1. 幽门螺杆菌感染有什么危害呢？
　　幽门螺杆菌感染者，虽然有很大一部分无症状，仅25%到30%的患者会出现不同程度的胃肠道疾病。但它与慢性胃炎、消化道溃疡密切相关，更是胃癌的一级致癌因子。
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　　中国是个胃癌高发国家，这和幽门螺杆菌的高感染率是息息相关的。所以控制幽门螺杆菌感染是一个严峻的公共卫生问题。
　　我们的邻居日本，在过去的20年里日本幽门螺杆菌感染率从40-60%降到了6-10%。可见我们要更加重视幽门螺杆菌感染，特别是成人幽门螺杆菌的防治。
　　至于儿童，因为群体的特殊性，并不强调积极检查、积极治疗，而更重要的是从生活方式上改变、从认知上强化，争取减少感染率。
　　宝宝家长：Q2. 为什么儿童幽门螺杆菌感染并不强调＂早发现早治疗＂呢？
　　儿童是不同于成人的个体，有自身的生理病理特点和药物局限性，因此中华医学会特别制定了《儿童幽门螺杆菌感染专家共识》。
　　首先，HP感染在儿童中引起胃粘膜病变相对较少，致癌风险极低，大多都是无症状感染者[5]。虽然儿童常常有腹痛、厌食、甚至生长迟缓的表现，但尚无足够的证据显示这些与HP感染相关[6-7]。
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　　对于慢性腹痛等消化道症状的儿童，建议积极寻找潜在病因，而不推荐一味检查和治疗HP感染，反而耽误了病情、滥用了抗生素。
　　共识还指出，目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关[8]。
　　当然这些结论还有所争议，我们期待更多更可靠的大规模研究来揭示新的结论。
　　宝宝家长：Q3. 那什么样的患儿要考虑检测幽门螺杆菌呢？
　　Hp的检测指征：
　　1. 消化性溃疡。
　　2. 胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤。
　　3. 慢性胃炎。
　　4. 一级亲属中有胃癌的患儿。
　　5. 不明原因的难治性缺铁性贫血。
　　6. 计划长期服用非笛体消炎药(non steroid anti-inflammatory drug,NSAID)(包括低剂量阿司匹林)。
　　7. 不建议做为常规检测。
　　临床上，我遇到很多父母自身体检发现HP感染，要求来给孩子做检测的情况。
　　首先我要了解孩子的实际年龄，生长发育情况，营养状态，有无不适症状，家族史情况。
　　如果孩子不属于检测适用人群，我会尽量和家长沟通检测的必要性以及阳性时治疗的必要性。因为随着年龄的增长，儿童的感染率持续升高，说明再感染的风险还是有的。
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　　此外，抗HP根治策略，需要用到2种抗生素（如阿莫西林、克拉霉素、或甲硝唑）+抑酸药物，疗程2周。就算是成人也很难坚持完成疗程，何况是儿童，还存在高不良反应的风险。
　　而且目前HP的抗生素耐药性比例逐年攀升，导致根治率不理想，当第一次治疗失败后，对于儿童再次治疗可选的药物极其有限。
　　所以，如果孩子不属于检测适应范围，我不建议做HP相关检测，更不建议进一步治疗。每年常规健康体检，监测孩子的健康状况即可，也有很少部分儿童的幽门螺杆菌感染可能自然清除。最最重要的是良好生活习惯和卫生意识。
　　总之对于HP感染家庭中的儿童，需要根据风险获益评估和相关疾病状态进行综合评估和管理。
　　宝宝家长：Q4. 怎样检测幽门螺杆菌感染呢？
　　分为侵入性和非侵入性检测。一定注意在检测4周内不能使用抗生素，2周内不能使用抑制胃酸的药物，否则容易导致检测结果假阴性。
　　侵入性检测
　　指需要做胃镜取胃粘膜病理进行的快速尿素酶检测、胃黏膜组织切片 染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。
　　优点： 胃镜可以看到食管、胃十二指肠的病变情况，可以对幽门螺杆菌分型并确定抗生素耐药性，从而更好的指导用药。
　　缺点： 检查本身比较痛苦，操作相对复杂，价格昂贵，在儿童中难以普及。
　　而且检查本身的敏感度并不高，比如快速尿素酶检测的敏感度为75% - 100%，容易受取材部位细菌分布不均、试剂影响、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，存在结果假阴性的可能。
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　　非侵入性检测
　　就是不需要胃镜这么痛苦的检查。
　　包括我们熟知的C13或C14呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清幽门螺杆菌抗体检测。
　　1. C13呼气试验
　　操作简单，无痛苦，敏感度和特异度较高，可反映全胃Hp感染状况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果。
　　C13尿素呼气试验并没有放射性，适用于儿童，可用于诊断Hp现症感染，还可用于治疗后的复查，复查前务必停药间隔4周以上。
　　缺点就是部分小年龄儿童，特别是6岁以内，难以配合完成服用含有C13的酸味试剂，难以配合呼气采样。
　　2. 粪便HP抗原检测
　　就是采集新鲜大便2小时内送检，敏感度97%~98%，特异度95%~100%，敏感度和特异度都很好。
　　检查时不需要口服任何试剂，任何年龄组儿童都可以实施，没有痛苦，特别适合作为大规模流行病学调查。
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　　目前该检查还没能普及，可能与并不是所有医院配备了该检测试剂盒，医生们对该检查的了解程度不同有关。
　　3. 血清抗体检测
　　敏感度和特异度都不算高。身体里的抗体只能反映感染过幽门螺杆菌，就算HP已经根除，血清抗体还可以持续很久，因此无法诊断现症感染。一般这个检测用于流行病学调查，不作为诊断和治疗依据。
　　门诊经常会遇到外院查过幽门螺杆菌抗体结果来寻求治疗的孩子，但我都会向家长说明抗体检测的局限性，无法诊断现症感染，并再次重新评估一下孩子做进一步检测的必要性。
　　宝宝家长：Q5. 什么情况下需要对儿童幽门螺杆菌感染进行根除治疗呢？
　　消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。
　　以下情况可考虑根治： 慢性胃炎；胃癌家族史；不明原因的难治性缺铁性贫血；计划长期服用非甾体类抗炎药物（包括低剂量阿司匹林）；监护人、年长儿童强烈要求治疗。
　　宝宝家长：Q6. 怎样进行儿童幽门螺杆菌感染的根除治疗呢？
　　分为常用的三联或四联疗法，疗程一般10-14天。
　　其中包括2种抗生素（如阿莫西林、克拉霉素、或甲硝唑、替硝唑）+ 1种抑酸药物（如奥美拉唑），这三种药物搭配，叫做三联疗法。如果再加上胶体铋剂（6岁以上），就是四种药物，叫四联疗法。
　　但目前克拉霉素和甲硝唑的耐药性都较高，大大降低了根除成功率。文献报道，成都地区2012-2019年间对974例幽门螺杆菌感染的患儿进行根治治疗成功率仅69.82%[9]，远低于目标80%。
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　　成人常用的喹诺酮类药物或呋喃唑酮、四环素，并不适用于儿童。导致在现有药物高耐药率、低根除率的情况下可能无药可用。
　　目前幽门螺杆菌疫苗研究也在进行中，相信这也将是未来的另一种选择。
　　宝宝家长：Q7. 家长如何帮助孩子预防幽门螺杆菌感染？
　　综上所述，要重视幽门螺杆菌感染，但成人和儿童情况不同，要正确认识它，允许它与儿童和谐共处。
　　与其纠结于HP感染，不如综合考量孩子的具体情况，注重卫生习惯、改善生活方式才是最重要的，包括饭前便后要洗手，尽量分餐，公勺公筷，不共用水杯、刷牙杯，餐具清洁消毒。
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　　很欢迎各位家长与我一起探讨孩子们的消化问题，毕竟每个孩子面临不同的问题，我们具体问题具体分析，根据风险获益评估和相关疾病状态进行管理，给孩子找到一个最适合自己的方案。
　　*本文仅为科普，不作为诊疗依据，个人情况请遵医嘱。
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　　参考文献：
　　[1] 谢川，吕农华。中国幽门螺杆菌感染的现状（A）。疾病监测，2018，33（4）：272-275.
　　[2] 国家消化系疾病临床医学研究中心，等。中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021）.中华消化杂志，2021，41（04）.
　　[3] 李兴川,王海东,张妮,等.中国儿童及青少年幽门螺杆菌感染流行病学调查的系统评价和 meta 分析[J].临床儿科杂志,2017,35(10): 782-787.
　　[4] 刘伟，许春娣，等。上海地区不同家庭环境中儿童幽门螺杆菌感染的流行病学（J）。中国实用儿科杂志，2006，21（1）：19-21.
　　[5] Okuda M，Lin YS，etc。Helicobacter Pylori infection in children and adolescents (J). Adv Exp Med Biol, 2019,1149:107-120.
　　[6] Masoodpoor N, Sheikhvatan M (2010) Helicobacter pylori infection in Iranian children with recurrent abdominal pain. Trop Gastroenterol 29(4):221–223。
　　[7] Parisa Sabbagh, Mostafa Javanian, etc. Helicobacter pylori infection in children: an overview of diagnostic methods. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases(2019) 38:1035-1045.
　　[8] 中华医学会儿科学分会消化学组。儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识。中华儿科杂志，2015，53（7）：496-498.
　　[9] 熊励晶、向梅，等。2012至2019年成都地区儿童幽门螺杆菌根除疗效及相关因素分析（J）。中华临床医师杂志（电子版），2020，14（05）。