患有糖尿病的女性该如何备孕？

　　编者按：随着国家三胎政策的开放，越来越多的糖尿病女性也纷纷加入备孕大军，研究表明，孕前确诊的糖尿病约占孕期高血糖人群的7.9%[1]。糖尿病患者是否可以怀孕？备孕前需要做哪些准备？降糖药物和生活方式是否需要调整？这些是患有糖尿病女性所面临的问题。女神节之际，关爱糖妈妈，一起聊聊患有糖尿病的女性该如何备孕？
　　01孕前糖尿病合并妊娠的筛查
　　孕前糖尿病合并妊娠包括1型糖尿病和2型糖尿病合并妊娠。孕前糖尿病患者自然流产和胎儿结局风险明显增加，且子痫前期等其他不良结局风险也将增加。由于我国居民中定期规律体检者的比例较低，因此存在大量的未经诊断的显性糖尿病患者。根据最新发表的IDF2021全球糖尿病地图（第10版）数据，中国是漏诊糖尿病妊娠最多的国家，超过半数的成人糖尿病患者未被确诊[2]。因此，应加强对孕前糖尿病的宣教，建议所有孕妇在首次产前检查时进行 FPG 筛查以除外孕前漏诊的糖尿病，FPG 5.6mmol/L可诊断为＂妊娠合并IFG＂[3]。
　　02孕前咨询
　　计划妊娠的糖尿病育龄期女性应充分了解妊娠可能对病情的影响，包括非计划妊娠的风险及孕期母儿并发症的风险，血糖未控制达标前应该有效避孕。所有计划妊娠的糖尿病育龄期女性应进行糖尿病相关妊娠前咨询。妊娠期高血糖诊治指南（2022）推荐[3]：确诊为糖尿病（T1DM 或 T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的妇女计划妊娠，应行孕前咨询和病情评估。评估内容包括：妊娠前血糖控制水平，有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等，有无甲状腺功能异常等。
　　根据2022年ADA指南建议[4]：有糖尿病病史的妇女如果计划怀孕，最好从孕前开始就在多学科诊所进行治疗，包括内分泌学家、母婴医学专家、注册营养师、糖尿病护理和教育专家。
　　03血糖控制血糖控制目标：在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c<6.5% 时妊娠。2022年ADA指南[4]建议应尽可能将HbA1c水平控制在6.5%以下再怀孕，以降低先天畸形、子痫前期、巨大儿和其他并发症的发生风险。由于胎儿器官形成主要发生在妊娠的5~8周，多项研究表明HbA1c水平控制在6.5%以下时，先天畸形的发生风险最低。应用胰岛素治疗者HbA1c控制目标为<7.0%。餐前血糖控制在3.9~6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下。降糖药物的使用：妊娠期高血糖诊治指南（2022）推荐[3]：糖尿病妇女计划妊娠前可将口服降糖药物更换为胰岛素。应用二甲双胍的女性如果仍愿意选择该药，可在医师指导下继续应用。
　　04糖尿病慢性并发症的评估[5]糖尿病视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变，未经治疗的增殖期视网膜病变患者不建议其怀孕。理想情况下，应在孕前或孕早期进行一次全面的眼科检查以评估视网膜病变的进展，并根据其视网膜病变程度在不同孕期和产后1年内对患者进行密切随访管理与治疗。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害，肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。对伴发糖尿病肾病的妇女，妊娠期应密切监测肾功能，每次产前检查监测尿常规和（或）尿蛋白定量。糖尿病大血管病变：有怀孕意愿的糖尿病女性应该接受心血管病变的评估与筛查，妊娠期行心电图和超声心动图检查，并关注妊娠期末梢神经受累的症状。
　　05孕前药物调整[3]降压药：合并慢性高血压的糖尿病孕妇，血压控制在130/80mmHg以下，以降低孕期高血压进展的风险，最大限度地减少胎儿生长受损。计划备孕的糖尿病女性应停用对孕期具有潜在危害的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂和利尿剂类降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制血压。降脂药：停用他汀和贝特类降脂药。补充叶酸和维生素：推荐计划妊娠前每日至少服用400μg叶酸或含叶酸的多种维生素。
　　06生活方式调整加强糖尿病相关知识教育，戒烟、体重超重者减轻体重、规律运动。根据孕前 BMI 和妊娠期体重增长速度指导每日摄入的总能量，制定个体化、合理的膳食方案。保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。
　　07结语
　　随着糖尿病尤其是青年糖尿病患病率的增加，需要备孕的糖尿病女性也逐渐增多，由于孕前糖尿病对母婴结局都有不利影响，做好孕前的筛查和评估非常关键。
　　参考文献：
　　1.Metzger BE, et al. Diabetes Care, 2010,33(3):676-682. DOI: 10.2337/dc09-1848.
　　2.IDF 2021 全球糖尿病地图(第10版).
　　3.中华妇产科杂志 2022 年1 月第 57 卷第 1 期.
　　4.Diabetes Care Volume 45, Supplement 1, January 2022.
　　5.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409.