作者：中山大学孙逸仙纪念医院 王莹 审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄 很多患者往往不知道自己有高血脂，这种情况一般是在体检的时候才会发现。高血脂是三高之一，其危害大，高血脂是促进高血压、糖尿病的重要危险因素。还可导致脑卒中、冠心病、心肌梗死等严重疾病。此外，高血脂还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎等，因此高血脂千万不可忽视！防治血脂异常对提高生活质量、延长寿命具有重要意义。 市场上的降脂药众多，比如他汀类药物、贝特类药物、烟酸类药物、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）、鱼油制剂、普罗布考、胆酸螯合剂（如考来烯胺）等等。 有这么多类降脂药，该选哪一类呢？国内外各大指南均推荐他汀类药物作为降低低密度脂蛋白（LDL） 相关动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的一线治疗药物，因为他汀类药物除了降脂外，还具有抗炎稳定斑块的作用。 目前国内上市的他汀药就有7种，包括第一代的洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，第二代的氟伐他汀，第三代的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。 面对如此众多的他汀类药物，哪一种他汀药物最好呢？其实没有哪个最好，不同药物有各自的特点，适合自身的才是最好，以下逸仙药师一一介绍。 一、降脂能力 美国血脂指南将他汀类药物治疗按强度分为三类：高强度：他汀类每日剂量降低LDL-C≥50%；中等强度：他汀类每日剂量降低LDL-C 30%~50%；低强度：他汀类每日剂量降低LDL-C<30%。从以下表格可以看出：阿托伐他汀80mg、瑞舒伐他汀20-40mg的降低LDL-C的幅度大于50%，这两种他汀属于高强度降脂药，其他他汀药物为低、中强度降脂药，当然降脂强度与使用剂量相关。因此如果LDL-C水平较高，为了降至目标值，宜选择降脂能力较强的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，尤其是瑞舒伐他汀，降脂能力最强。 不同他汀在等效剂量降低LDL-C的幅度 二、服用时间 他汀类药物主要作用于胆固醇合成的限速酶，而肝脏合成胆固醇往往在夜间，一般的他汀类药物的血浆峰浓度出现于服药后1-4h，所以要求在晚间或临睡前服药，才能起到较佳的降脂效果，此类药物如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。匹伐他汀（半衰期11小时）和洛伐他汀建议在晚餐后服用，饮食有利于药物吸收。而阿托伐他汀（14小时）、瑞舒伐他汀（13-20小时）因为半衰期较长，可以在一天的任何时间服用。 三、药物相互作用 辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀通过肝脏CYP3A4代谢酶来代谢，容易和很多药物（如胺碘酮、克拉霉素、伏立康唑、氟伏沙明、利格列汀、吡格列酮、秋水仙碱、环孢霉素、非洛地平等）发生相互作用；氟伐他汀、瑞舒伐他汀则主要受到CYP2C9的影响，与CYP2C9抑制剂联合应用时，不良反应发生率也相应升高；匹伐他汀、普伐他汀则不受CYP系统影响。 因此，最容易发生药物相互作用的是辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀；其次是氟伐他汀、瑞舒伐他汀；而匹伐他汀、普伐他汀不容易与其他药物发生相互作用，对于一些老年人，常合并多种疾病，需要服用多种药物，为避免药物相互作用，可以选择匹伐他汀、普伐他汀。 大部分他汀类药物血浆蛋白结合率都在90%以上，而普伐他汀血浆蛋白结合率为50%，因此，可与华法林、地高辛等高蛋白结合药物联合使用。 四、对肝功能的影响 他汀类药物禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过 3 倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。如果应用他汀类药物后转氨酶升高超过 3 倍正常上限就应该暂停给药。由于阿托伐他汀主要经过肝脏代谢，因此，对一些有肝脏疾病者应优先选择其他药物，其中匹伐他汀对肝功能影响小，可以选择匹伐他汀降脂。 五、对肌肉的影响 横纹肌溶解症的他汀类药物需要值得注意的不良反应，通常无症状的轻度肌磷酸激酶（CK）升高常见，但是如患者出现肌痛、肌无力等肌肉症状并伴CK升高超过正常值10倍者，应及时停药。 他汀类药物亲脂性越强，发生肌肉安全性问题的风险就越高。他汀类药物亲脂性顺序依次为：辛伐他汀>洛伐他汀>匹伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。理论上是这个排序，关键还应该考虑应用的剂量大小，剂量越大发生横纹肌溶解症的风险就越高，当然也要考虑与药物之间的相互作用。 六、对血糖的影响 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中均会影响血糖，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖影响较小，其中匹伐他汀不增加新发糖尿病的风险得到了欧洲药监局的认可，因此，这两种他汀更适用于糖尿病前期或糖尿病患者。 七、对肾功能的影响 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)指出，当慢性肾病1-2期（肾损伤或肾功能轻度降低），他汀类药物的使用无须减量；当慢性肾病3期（肾功能轻中度或中重度降低），除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量；当慢性肾病4期（肾功能重度降低），辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用；阿托伐他汀对慢性肾病1-4期且无须减量，对肾功能的损伤是最小的。 小结 对于他汀类药物的选择，应结合自身疾病的特点，有针对性的选择合适的药物，比如需要应用高强度降脂药，宜选择阿托伐他汀或瑞舒伐他汀； 如果为糖尿病前期，为了避免对血糖影响，降低新发糖尿病的风险，可选对血糖影响小的普伐他汀或匹伐他汀； 如果严重肾功能不全，尿酸升高，可选阿托伐他汀，因为其对肾功能的损伤是最小，严重肾功能不全无需调整剂量，还可降低尿酸水平； 如果肝功能受损，则不宜选择阿托伐他汀，可选瑞舒伐他汀或匹伐他汀； 如果服用多种药物，为避免药物相互作用，可选匹伐他汀或普伐他汀； 而普伐他汀的横纹肌溶解症的发生率也低于其他药，对于横纹肌溶解症的发生风险较高者可选普伐他汀。 参考文献 1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志，2016,31(10): 937-953. 2. 他汀类药物安全性评价专家共识.中华性血管病杂志，2014,42(11)：890-893. 欢迎关注@逸仙药师，每天给你带来健康知识！