50岁以后一定要当心！前列腺癌的危险因素看你中招了么？

　　前列腺癌（prostate cancer）是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，居全球男性最常见癌症第二位，发病年龄在55岁前处于较低水平，55岁后逐渐升高，发病率随着年龄的增长而增长，高峰年龄是70~80岁。家族遗传型前列腺癌患者发病年龄稍早，年龄小于55岁的患者占43%。前列腺癌绝大多数为腺癌（约95%），少数为鳞状上皮细胞癌或移行上皮癌[1] 。本病可归属于中医＂尿血＂＂癃闭＂＂淋证＂＂积聚＂等范畴。
　　诱发前列腺癌的危险因素
　　前列腺癌常从腺体外周带发生 ，确切病因尚未清楚，一般认为与体内雄激素和雌激素平衡紊乱有关，并与种族、遗传、年龄增长和饮食有关。诱发前列腺癌的危险因素具体如下：
　　（1）饮食和营养：高脂肪饮食是诱发前列腺癌的危险因素，亚油酸常与前列腺癌有关，而来源于鱼和奶制品的脂肪则影响较小。前列腺癌与总脂肪、胡萝卜素、硒、饱和脂肪酸、动物脂肪摄入存在一定的剂量反应关系。特别是视黄醇可增加前列腺癌的发病率。
　　（2）遗传因素：一项Meta分析报道，有一个一级家属患前列腺癌的男性，其前列腺癌发病风险升高1.48倍，有多个一级家属患前列腺癌的男性，其发病风险升高3.39倍 [7]  。
　　（3）性活动因素：现有证据表明，射精频率、性伴数量可能与前列腺癌发病有关。射精频率大于21次/月者较4~7次/月者的前列腺癌患病风险更高。一生中性伴侣数量超过7个的男性比小于3个的男性前列腺癌患病风险高出一倍 [9]  。
　　（4）化学因素：前列腺癌与镉元素有关，导致前列腺癌的原因主要是吸烟和职业接触镉元素，长期从事化工、染料、橡胶及印刷等职业者，接触镉元素的机会增多，发生前列腺癌的危险性也较大。
　　前列腺癌的临床表现
　　（1）症状早期前列腺癌一般无症状。进展期病人出现排尿困难、刺激症状；超过3/4的前列腺癌患者会出现骨转移，大约50%的患者初诊时即有骨转移的发生 [6]  。骨转移病人可出现骨痛、脊髓压迫症状、排便失禁等。
　　（2）体征直肠指诊可触及前列腺结节。淋巴结转移时，病人可出现下肢浮肿。脊髓受压可出现下肢痛、无力。
　　前列腺癌的转移途径
　　（1）直接蔓延。前列腺癌穿过被膜向周围扩散，浸润邻近器官，精囊、输精管、膀胱及盆腔内器官都可受到累及。
　　（2）淋巴转移。前列腺癌的淋巴结转移最早发生在闭孔及腹下淋巴结区，经髂内、髂外、腹股沟淋巴结转移，可延及下腔静脉、纵隔及锁骨下淋巴结。癌分化越低则淋巴转移率越高，预后效果不佳。
　　（3）血行转移。前列腺癌的血行转移最为常见，癌细胞随血运行到骨骼、肺、肝、肾及肾上腺。前列腺癌转移以骨转移为多见，依次为骨盆、腰椎、股骨、胸椎、肋骨等；其次为肺转移，前列腺癌死亡者中，有肺转移的患者约占30%。
　　前列腺癌的分期及分级标准
　　2020版欧洲泌尿外科学会前列腺癌临床实践指南推荐使用TNM分期方法对前列腺癌进行分期（表1），使用国际泌尿外科病例学会2014系统对前列腺癌进行分级（表2，图1） [4]  。
　　表1 前列腺癌TNM分级方法
　　T（原发癌瘤）
　　N（区域淋巴结）
　　M（远处转移）TX：原发肿瘤无法评价；
　　T0：无原发肿瘤证据；
　　T1：临床表现不明显不易发现的肿瘤；
　　T1a：组织学检查偶然发现的肿瘤，占切除前列腺组织的5%以内；
　　T1b：组织学检查偶然发现的肿瘤，占切除组织的5%以上；
　　T1c组织学活检证实的不易发现的一侧或两侧的肿瘤；
　　T2：肿瘤可见，局限于前列腺；
　　T2a：肿瘤累及前列腺一叶的1/2以内；
　　T2b：肿瘤累及范围大于前列腺一叶的1/2，但仅累及前列腺一叶；
　　T2c：肿瘤累及前列腺两叶；
　　T3：肿瘤侵犯前列腺外，但无黏连或者浸润邻近结构；
　　T3a：前列腺外侵犯（单侧或者双侧）；
　　T3b：肿瘤侵及精囊腺；
　　T4：肿瘤侵犯精囊腺以外邻近组织（包括：膀胱、外括约肌、直肠、肛提肌、骨盆壁等）或与之紧密固定NX：区域淋巴结无法评估；
　　N0：无区域淋巴结转移；
　　N1：区域淋巴结转移M0：无远处转移；
　　M1：有远处转移；
　　M1a：非区域淋巴结转移；
　　M1b：骨转移；
　　M1c：其他部位转移，伴或不伴骨转移
　　表2 Gleason评分与ISUP等级
　　Gleason评分（Gleason系统）
　　ISUP等级
　　2~6
　　1
　　7（3+3）
　　2
　　7（4+3）
　　3
　　8（4+4或3+5或5+3）
　　4
　　9~10
　　5
　　图1 前列腺癌风险等级定义
　　前列腺癌的诊断方法
　　早期前列腺癌的初步诊断包括：直肠指检（DRE）、前列腺癌特异性抗原（PSA）检测、PSA倍增时间（PSADT）检测、前列腺组织活检、预期寿命评估及高危突变基因筛查。在前列腺早期诊断中，PSA检查和直肠指检是必要的检查。此外，家族史也是前列腺癌诊断的重要依据，前列腺癌家族史会增加患病风险。
　　前列腺癌的影像学检测包括解剖影像学和功能性影像学，应用于疾病及其分型的检测，为临床治疗方案的选择提供依据及指导。解剖影像学包括平片、超声、CT及磁共振成像，功能性影像学包括骨扫描、正电子发射型计算机断层显像等。
　　前列腺癌的治疗原则
　　前列腺癌治疗方式主要包括根治性前列腺切除术、放射治疗和内分泌治疗，部分患者选择主动监测。放射治疗从照射方式上包括外照射和近距离治疗，从治疗目的上包括根治性放疗、术后放疗、寡转移放疗和姑息放疗。药物治疗方面，新型内分泌药物和化疗药物不断改写治疗指南，为转移性前列腺癌提供了更有效的治疗方式，具体可以关注各国临床指南。 目前，早期治疗采用前列腺癌根治术，术后根据情况补充放疗或内分泌治疗；中期以内分泌治疗及放疗为主，并可手术解除尿道梗阻；晚期常采取内分泌治疗、对症支持治疗。参考文献：
　　[1] 裴毅. 新编肿瘤科住院医师问答[M]. 华中科技大学出版社，2015：138-139.
　　[2] 贺海波，宋先仁. 肿瘤科中医特效药膳精粹[M]. 华中科技大学出版社，2015：85-87.
　　[3] 赵辉，潘桂花. 肿瘤的预防与康复护理[M]. 甘肃科学技术出版社，2014：553-554.
　　[4] 方友强，周祥福. 2020版欧洲泌尿外科学会前列腺癌临床实践指南要点解读[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2020，14（6）：401-404.
　　[5] 方友强，周祥福. 2020版美国国立综合癌症网络前列腺癌临床实践指南要点解读[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2020，14（6）：405-408.
　　[6] 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组. 前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识（2020版）[J]. 肿瘤防治研究，2020，47（7）：479-486.
　　[7] Michał Kiciński，Jaco Vangronsveld，Tim S.. Nawrot. An Epidemiological Reappraisal of the Familial Aggregation of Prostate Cancer: A Meta-Analysis[J]. PLOS ONE，2011，6（10）：e27130.
　　[8] 何立儒，李春媚，刘明，等. 中国前列腺癌放射治疗指南（2020年版）[J].中华肿瘤防治杂志，2021，28（5）：323-337.
　　[9] 孙殿钦，雷林，蔡颖，等. 前列腺癌相关危险因素的研究进展[J]. 中国肿瘤，2020，29（4）:292-298.