72例连枷胸的救治心得

　　作者：姚慧 于涛 张文杰 王宝印 许月丹
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　本组72例病人，男45例，女27例，年龄33-65岁，平均46岁，交通伤60例，坠落伤12例；均符合多发性肋骨骨折连枷胸的诊断标准[1]，68例合并血气胸，并有不同程度的颅脑及四肢外伤。          首先建立输液通道，昏迷病人行经口气管插管保持呼吸道通畅，所有病人均行中心静脉置管，监测血流动力学，血气胸者行胸腔闭式引流，胸带外固定避免损伤加重，适当应用抗生素预防感染，颅脑及四肢外伤请相关科室协助治疗。
　　1.3 机械通气          2  结果          3  讨论
　　3.1多发肋骨骨折连枷胸
　　多根多处肋骨骨折严重影响呼吸与循环功能，反常呼吸使双侧胸腔压力不平衡，纵膈随呼吸来回摆动。浮动胸壁的范围越大，则反常呼吸和由此产生的纵膈摆动就越明显，对呼吸循环的影响越严重。加上疼痛抑制了咳嗽反射，使呼吸受限，咳嗽无力，气道易被分泌物或血液堵塞，发生肺不张，肺活量和功能残气量减少，肺顺应性和潮气量降低，肺毛细血管损伤及其渗透性增加，间质出血水肿、降低氧气的弥散，引起通气和弥散功能降低，肺泡表面活性物代谢障碍致肺泡萎陷，肺内通气分布不均引起通气/灌流比例失调，肺内动、静脉分流，使病人出现明显的低氧血症和ARDS[2]。及时采取呼吸支持可有效地纠正反常呼吸，增加肺通气量，减轻肺间质水肿并降低ARDS的发生率。                                           3.2 急性肺损伤
　　连枷胸常伴有肺部挫伤[3]，血气胸导致呼吸窘迫及低氧血症加重，治疗上①保持呼吸道通畅，应用呼吸机辅助通气，适当给予止痛药，消除病人紧张情绪；②限制液体入量，减轻肺水肿，适当输注液体，保持有效循环，早期宜用晶体液，但对于低蛋白血症患者应补充白蛋白或胶体液，同时联合速尿，有助于液体负平衡，改善氧合；③由于创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，会迅速出现不同程度营养不良，应早期进行肠内营养[4]，必要时加肠外静脉营养。
　　3.3呼吸机的应用
　　多发肋骨骨折导致浮动胸壁或连枷胸病人，出现反常呼吸，呼吸困难经胸带外固定后，测血气分析结果有明显的低氧血症伴或不伴二氧化碳升高。应用呼吸机机械通气能对胸壁进行很好的内固定[5]，控制反常呼吸，改善氧合，采用SIMV+PSV模式或SPONT模式，调节参数重要的是将气道平台压限制在2.9kPa (30cmH2O)以下。通过机械通气，胸腔闭式引流，加强呼吸道管理后，监测肺顺应性明显好转，病人可获得满意的氧分压及氧合指数，然后逐渐降低呼吸机支持参数，采用最低压力支持，逐步停机。72例呼吸机治疗好转患者通气时间为平均带机时间8-10日。
　　我们体会：创伤后连枷胸病人应用呼吸机机械通气能对胸壁进行很好的内固定，改善氧合，纠正低氧血症。因此机械通气是连枷胸病人主要有效的康复治疗措施。
　　参 考 文 献  [2]Li BQ, Sun HC, Nie SN, et al. Effect of penehyclidine hydrochloride on patients with acute lung injury and its mechanisms. Chin J Traumatol, 2010, 13
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