谈孙维峰治疗痛风性关节炎经验

　　痛风性关节炎( 简称痛风) 为嘌呤代谢紊乱和( 或) 尿酸排泄减少致血尿酸增高所引起的一组异质性疾病，包括无症状性高尿酸血症、急性痛风性关节炎、痛风间歇期、慢性痛风石痛风、痛风性肾病。痛风易伴发高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病，是严重危害人体健康的代谢性疾病。随着饮食结构、生活方式的变化，高尿酸血症及痛风性关节炎的发病率有逐年上升和年轻化的趋势，目前临床上更多趋向于关注控制急性痛风发作，而忽视了急性痛风发作后间歇期及慢性期的治疗及调护。西医治疗间歇期及慢性期痛风以降尿酸为主要治疗方法，药物以苯溴马隆、别嘌醇为主，但副作用较大，如胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、剥脱性皮炎等，中药具有副作用小、安全有效的优势，临床上越来越受到重视。
　　孙维峰教授为广州军区广州总医院中医风湿免疫科著名专家，主任医师，博士研究生导师，从医30 余年，常年致力于痛风的临床诊治及研究，对痛风各阶段的诊治有独特的见解和丰富的临床经验，创多个经验方，如除痹汤治风寒湿性关节肿痛、清热除痹方治疗急性痛风性关节炎、泄浊除痹汤治疗高尿酸血症等，均在临床实践中获显著疗效。笔者有幸侍诊左右，深受教益，现将恩师诊治间歇期及慢性期痛风的经验介绍如下。
　　1 肝脾肾虚，痰瘀互结为发病根源
　　根据痛风的症状，可将痛风归属于中医痹证历节等病的范畴，本病中后期归属为尿浊痰瘰等。孙维峰教授强调肝脾肾虚、痰瘀互结为痛风的发病根源。龚廷贤《万病回春》云: 一切痛风，肢节痛者。痛属火，肿属湿所以膏粱之人，多食煎炒、炙博、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痈疽者最多。孙教授所在医院地处岭南，岭南地区气候炎热，潮湿多雨，湿邪与热邪互结，易蕴而发病，因而岭南地区痹证多由湿邪诱发。痛风发病年龄一般为40 岁以后，《素问阴阳应象大论》云: 年四十而阴气自半也，起居衰矣。孙教授认为，人年过四十，肝肾阴虚，肝主筋，筋脉失养，加上平素喜食肥甘厚味，脾胃运化功能受损，脾失健运，内生痰湿，津液输布失调，湿聚痰凝，浊毒内蕴，泄利不畅，闭阻经脉，久则入络为瘀，气机逆乱，痰瘀互结而发病。
　　痛风间歇期及慢性期临床见关节轻度或无肿胀、疼痛，孙维峰教授认为此乃热邪大势已去，痰湿留滞，蕴结成浊毒所致; 痛风石形成、破溃流脂液，溃疡难愈，乃痰浊与瘀血互结，流于经脉、肌肉、关节、脏腑，聚而成石所致; 痛风晚期见关节破坏、畸形，骨质呈虫蚀样改变，乃久病伤肾，肾主骨生髓，肾虚则骨髓不养，痰瘀浊毒之邪难去，蚀筋损骨所致; 痛风晚期痛风性肾病见肾功能不全、肾功能衰竭，乃脾肾亏虚，脾失健运，肾失泄浊，痰浊内扰，清浊升降失衡所致; 痛风伴发高血压、高脂血症、糖尿病等，乃肝脾肾亏虚，痰瘀内阻，阻碍气机，损及他脏所致。
　　2 泄浊祛邪，化湿清热，活血化瘀为治疗原则
　　孙维峰教授认为，虽言急则治其标，缓则治其本，然痛风间歇期及慢性期患者即使有肝脾肾亏虚之本，但痰瘀、浊毒之邪不除，留滞经脉、关节、脏腑，更易导致痛风再发。因此，孙教授认为痛风间歇期及慢性期的治疗原则为泄浊祛邪、化湿清热、活血化瘀，自拟泄浊除痹汤治疗间歇期及慢性期痛风，该方由土茯苓、萆薢、威灵仙、木瓜、山慈菇、王不留行、牛膝、泽兰、蒲黄、泽泻、薏苡仁、车前草，共12 味中药组成。
　　《本经正义》言: 土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒，土茯苓具有解毒泄浊，健脾除湿，通利关节的作用;萆薢具有利湿浊，祛风湿，通络止痛的作用，《炮炙论》言:萆薢能治阳明之湿而固下焦，故能去浊分清，孙教授将二药定为主药，两药配合可起到利湿泄浊、通利关节的作用; 威灵仙、木瓜舒筋除湿，通络止痛; 山慈菇清热解毒，消痈散结;王不留行具有通利血脉，行而不住，利水通淋的作用，《神农本草经》言其主金疮，止血逐痛，出刺，除风痹内寒 牛膝活血，补肝肾，强筋骨，引火血、诸药下行，利尿通淋，《本经逢原》载: 丹溪言牛膝能引诸药下行，筋骨痛风在下者宜加用之 泽兰、蒲黄化瘀利水; 泽泻、薏苡仁、车前草利水渗湿，泄热除痹。诸药共奏泄浊活血，通络止痛之效。
　　临床上，由于患者体质、生活环境的不同，常常出现不同兼夹症，孙教授注重以人为本，因人而施药，并结合岭南道地药材如布渣叶、火炭母、五指毛桃、佛手等药的运用而施药。若痰湿症状明显，如关节肿胀、小便不利，孙教授加用路路通、玉米须利水; 若浊毒症状明显，如关节疼痛，加用徐长卿、刘寄奴止痛; 若肾虚症状明显，如腰膝酸软、恶寒，加用桑寄生、补骨脂、狗脊祛风湿、补肝肾; 若脾虚症状明显，如纳差、腹胀、疲倦、舌淡胖，加用白术、黄芪、布渣叶健脾利湿; 若湿热症状明显，如口干、口腻、小便黄、苔黄腻，加用知母、佩兰、火炭母清热祛湿; 若肝气郁结症状明显，如脾气抑郁、急躁，加用郁金、柴胡、佛手疏肝。孙教授信手拈来的简单一方既能达到祛浊毒之主效，又兼顾治疗相偏倚之证，患者服后自然通体舒畅，药到病除。
　　现代药理研究表明，土茯苓所含落新妇苷有利尿、镇痛、降尿酸作用，对体外黄嘌呤氧化酶具有抑制作用; 威灵仙具有明显抑制炎症早期引起的组织水肿和渗出，以及显著的镇痛作用; 木瓜对动物实验性关节炎有消肿、抗菌、抑制巨噬细胞吞噬的作用，其总有机酸与醇提物对小白鼠疼痛有明显的镇痛作用; 牛膝的皂苷成分具有抗炎、镇痛作用，其醇浸剂对大鼠甲醛性关节炎有明显的抑制作用，能促进炎性肿胀消退，而镇痛作用的强度与皂苷含量相关; 蒲黄溶液、薏苡仁的有效成份薏苡仁油、泽兰、王不留行黄酮苷类化合物具有抗炎、镇痛作用; 车前草、泽泻具有抗炎、降尿酸作用。方中药物不仅有降尿酸、镇痛、抗炎作用，不少药物还具有抗动脉粥样硬化、降压、降糖、降血脂、降胆固醇、改善微循环、抗结石等作用。
　　孙维峰教授凭着多年临床经验以及大量实验研究，将泄浊除痹汤的12 味药精简为由土茯苓、萆薢、山慈菇、王不留行、牛膝5 味药组成的方剂，制作成中药颗粒复方土茯苓颗粒。王天等临床观察证明，复方土茯苓颗粒具有明显的降尿酸作用，与苯溴马隆相当，其机制主要是通过增加内源性尿酸的清除率而降低血尿酸，并能抑制IL - 1， IL - 6的表达，从而缓解尿酸所造成的肾脏损伤，同时可减少患者痛风发作次数。近期研究证明，复方土茯苓颗粒可通过下调URAT1 基因的表达，抑制尿酸盐重吸收过程而达到促进尿酸排泄作用。
　　3 注重生活，饮食的调摄以预防急性发作
　　痛风间歇期及慢性期的治疗关键在于平稳降尿酸，减少痛风急性发作的次数，孙维峰教授特别注重对痛风患者生活上的预防调摄，具体如下。
　　3. 1 生活指导急性痛风发作过后，孙教授嘱患者避免过度劳累、剧烈运动，居住地保持干爽、通风，避免潮湿、受寒，减肥、戒烟，多饮水，每日保证饮水量2 000 mL 以上，伴肾结石饮水量可达3 000 mL，若肾功能不全则应控制饮水量，痛风石破溃处注意保持清洁，预防感染，外敷无菌敷料以保护创面，长期服降尿酸药患者1   3 个月门诊复查血尿酸、肝功能、肾功能、尿常规，定期复查泌尿系B 超等检查，及时调整用药方案。
　　3. 2 饮食调护虽然外源性尿酸只占20%，但痛风患者机体维持尿酸代谢平衡的能力较正常人差，因此孙教授嘱患者避免食用高嘌呤食物，主要有动物内脏( 肝、肾、胰脏、骨髓) 、肉汤、肉酱、贝类、沙丁鱼、豆类、香菇、银耳、花生、芝麻等，避免饮酒( 啤酒、白酒) ，因乙醇可刺激体内乳酸合成增加，抑制肾脏排泄尿酸的功能，宜食用牛奶、蔬菜、水果、鸡蛋等低嘌呤食物，同时避免食用辛辣刺激物，如辣椒、胡椒、芥末、咖喱、浓茶、咖啡等，以免诱发痛风急性发作。
　　3. 3 药物干扰避免应用使尿酸升高的药物，如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、硝苯地平、普萘洛尔、皮质激素、胰岛素、环孢菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸，如病情需要可选择相应替代的药物治疗。
　　3. 4 合病共治孙教授鼓励患者主动配合治疗，同时控制好高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、肥胖等疾病。
　　4 典型病案
　　吴某，男， 44 岁， 2014 年8 月4 日因发作性四肢关节红肿热痛20 余年，加重5 个月来诊。患者于20 余年前无明显诱因下相继出现发作性双踝、双膝、双肘、右肩关节肿胀、疼痛，局部肤温升高，与进食海鲜、啤酒相关，严重时关节活动受限，体温升高，多通过自服止痛药控制症状， 2013 年4 月诊断为痛风，但未规律服降尿酸药，1年前逐渐有痛风石在双肘、双足、双踝部位形成，近5 个月关节肿痛症状发作频繁，持续时间延长。既往病史无特殊。查体可见双肘关节伸侧、右膝下方、双足部有大小不一的痛风石，右膝、双踝关节轻度肿胀、压痛，局部肤温升高，肤色正常，右膝关节屈曲受限，查尿酸616 molL - 1。孙维峰教授诊断为痛风性关节炎( 慢性期) 、痛风石，患者使用西药降尿酸依从性不高，要求中药治疗。
　　现症见: 患者关节附近见痛风石，关节轻度肿胀、疼痛，肤温轻度升高，肤色正常，伴夜尿频繁，舌淡，苔白腻。孙维峰教授认为，患者年过四十，阴气自半，肝肾亏虚，多年痛风病史，平素喜食海鲜类食物，肥甘厚味损伤脾胃，脾失健运，肝脾亏虚，久病及肾，三脏之虚必存; 痛风石是痰瘀日久，经脉痹阻，流注于关节、皮下而成; 近5 个月关节肿痛、局部发热反复发作，则是痰湿郁闭化热，痰湿与热邪胶着，郁结成浊毒，阻滞气机，邪无出路，不得疏泄，因而反复迁延。诊断为痹证，证属痰瘀阻滞，治宜泄浊清热、活血通络，方用泄浊除痹汤加减，具体方药如下: 土茯苓30 g，萆薢15 g，薏苡仁20 g，木瓜10 g，山慈菇10 g，泽泻15 g，泽兰15 g，王不留行30 g，牛膝15 g，蒲黄10 g，车前草10 g，覆盆子15 g，金樱子15 g，甘草5 g。共15 剂，水煎服，日两次，隔日一剂，嘱患者多饮水，少食用高嘌呤食物及相关生活调摄。二诊患者关节肿胀、疼痛明显好转，无痛风急性发作，夜尿频繁症状改善，守原方去覆盆子、金樱子、木瓜，再服15 剂。三诊患者关节无肿胀、疼痛，痛风石较前变软，关节活动无受限，无疼痛、肿胀，无痛风发作，复查尿酸417 molL - 1 ，给予复方土茯苓颗粒1 包，日两次，冲服3 个月，随访3 个月痛风未发作，复查血尿酸358 molL - 1。