乳腺癌超声诊断新进展的探析

　　乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一，近年来其发病率在我国呈明显上升趋势，最近的调查表明乳腺癌发病率位居大城市女性肿瘤第一位。如何早期发现、正确诊断对其治疗和预后至关重要。超声检查是诊断乳腺病变的主要影像检查方法之一，随着超声弹性成像( ultrasonic elastography，UE) 、超声造影、三维成像等新技术的应用及迅速发展，超声检查在乳腺癌诊断中发挥更加重要的作用，现就其应用进展作简要概述。
　　1 常规超声诊断及其局限性
　　常规超声由于无创、无辐射、简便易行等优点，已经在乳腺肿瘤普查、筛查及定期复查等方面发挥着重要的作用。常规超声包括二维超声及彩色多普勒血流显像( color Doppler flow imaging，CDFI) 。①二维超声能测量乳腺癌的大小并显示其形态、边界、内部及后方回声特征，是其对乳腺癌进行定性诊断的基础。典型乳腺癌的表现： 形态不规则，纵横比  1；边界欠清，边缘毛糙可有分叶、毛刺征，部分出现恶性晕征； 内部呈低回声，后方回声衰减，发生坏死、液化时可出现无回声区； 有簇状或砂粒状微钙化灶；皮肤、皮下脂肪层及胸壁受浸润、腋窝淋巴结肿大等。典型的乳腺癌二维超声易诊断，虽然高频超声在检出致密型腺体的乳腺癌及在鉴别囊实性病变上有优势，但不典型乳腺癌声像图表现容易被忽视，而造成漏诊。②CDFI 主要显示乳腺肿块内部及周边的彩色血流信号，根据 Adler 等半定量法判断病灶血管的丰富程度，并由脉冲多普勒超声取样记录动脉血流的阻力指数和峰值流速等参数，利用这些对乳腺肿瘤血管的血流特征进行诊断分析。通常认为阻力指数  0． 70 有助于乳腺癌的诊断和鉴别诊断，峰值流速  20 cm/s 是乳腺恶性肿瘤的特征，肿块周边穿入性血管可作为乳腺恶性肿瘤的诊断指标之一。李娜对 97 例乳腺癌患者进行超声检查，得出高频超声诊断乳腺癌的灵敏度、特异度及准确度分别为 88.2%、82.5%、83.5%。③常规超声的局限性： 对微小钙化灶显示率低，良性病变也可存在钙化灶； CDFI 受检测部位、声束与血流夹角及血流流速快慢等的影响，低流速及细小血流信号易丢失；良恶性肿块声像图及血流特征存在一定的重叠交叉现象，如髓样癌边界较清、后方回声可无衰减； 生长较快的纤维腺瘤及叶状肿瘤常因肿瘤血管丰富而造成假阳性。相反地，对纤维组织增生明显的导管癌或小叶癌，由于增生组织挤压新生血管，导致血管极细、流速极低而造成假阴性。值得注意的是，早期乳癌由于肿块较小，新生血管尚未形成或流速低使CDFI 未能检出明显血流。
　　2 乳腺癌的超声诊断新技术
　　2.1 UE
　　UE 是根据不同组织间弹性系数不同，以及受到外力压迫后组织发生变形的程度不同，将压迫前后回声信号移动幅度的变化实时彩色图像化，通过不同的颜色来反映检测目标的硬度。感兴趣区域范围内平均硬度的组织显示为绿色，大于平均硬度的组织显示为蓝色，而低于平均硬度的组织显示为红色。参照日本 Tsukuba 大学评分标准 ( 5 分法)进行评分，4 分以上为恶性，3 分以下为良性病变。乳腺癌肿瘤组织生长较快，内部坏死与修复同时存在，致使纤维成分增多，并与周围组织粘连，活动度减低，肿块的弹性减小而整体硬度增加，这是UE 诊断乳腺癌的病理学基础。UE 提供的是有关肿瘤组织硬度方面的信息，比临床触诊所获取的信息更客观准确。骆峰等应用 UE 对 145 例患者183 个病灶进行检查，获得 UE 诊断乳腺癌灵敏度为86.7% ，特异度为 92.7% ，准确度为 90.7% 。组织弹性系数越大表示组织的硬度越大，组织的弹性系数与其组织结构有密切关系，乳腺癌的组织结构致密、含有较多的纤维成分，因此其弹性系数大。Krouskop等报道，乳腺内不同组织的弹性系数各不相同，弹性系数从大到小排列为： 浸润性导管癌   非浸润性导管癌   乳腺纤维化   乳腺   脂肪组织。UE 也存在一些有待完善的问题： 依据目前的 5 分评分标准，部分乳腺肿瘤仍存在一定的假阴性或假阳性，当恶性病变内部坏死液化或良性病变内部机化、钙化时，会使病灶的硬度发生改变，部分乳腺肿瘤 UE 的表现按现行的标准仍难以判定。此外，检查过程操作者施加压力的大小对成像效果也会有影响。
　　2.2 超声造影
　　超声造影技术是利用超声造影剂使后散射回声增强，提高超声检查对低流量、低速血流显示能力的一项新技术。它可显著提高对病变组织在微循环灌注水平的检测，实时、动态地观察肿瘤血流灌注情况，其血流成像的灵敏度是 CDFI 的 1000倍。既往对乳腺癌血供情况的研究主要依赖于CDFI，但其对低流速小血管的检测不敏感，超声造影技术的应用使乳腺癌诊断进入微血管成像时代。Caumo 等对 20 例乳腺可疑病变研究显示，超声造影对乳腺可疑病变诊断的灵敏度和特异度分别为100% 和 91% ，而 CDFI 为 45% 和 78% ，表明超声造影的灵敏度、特异度明显高于 CDFI。由于乳腺良恶性肿瘤病理基础不同，目前大量临床研究是通过时间-强度曲线的定量分析来鉴别乳腺肿块的良恶性。何劲松等对 34 例乳腺肿块应用造影剂 SonoVue行超声造影，分析时间-强度曲线，结果显示，乳腺恶性肿块的时间-强度曲线上升斜率大、峰值时间长、下降多曲折，主要表现为快上慢下型，而良性肿块的时间曲线上升支缓慢、下降支多单向斜形向下，表现为慢上快下型。林清萍等对 141 例浸润性乳腺癌患者腋窝淋巴结进行超声造影，认为超声造影对鉴别乳腺癌腋窝淋巴结转移有一定的临床价值。超声造影也存在一定的局限性： ①造影剂的反射信号强度除了取决于造影剂的局部浓度外还受许多因素影响，如微气泡的大小及分布差异、微气泡的聚集程度、仪器对回声信号的采集与后处理方式等。②良恶性肿块血供存在重叠性，少数乳腺良性肿块内部亦有丰富的血流信号，而早期恶性肿瘤血供可不丰富，炎性肿块因血供较丰富曲线形态也与癌灶相似。因此，简单地评价血管的多与少对于良恶性肿块的鉴别是远远不够的。③此外，乳腺超声造影仍没有统一的诊断标准，研究所采用的造影剂剂型、剂量、造影软件的使用等均缺乏公认的标准，这些极大地限制了这一技术在临床工作中的应用。
　　2.3 三维超声成像
　　三维超声成像技术系利用电子计算机将一系列按一定规律采集的二维图像参数进行存储和重建，进而获得立体三维图像，它可对各个断面进行重建和显示，可以立体地展现各组织结构和血管的解剖特征、空间关系。超声断层成像是近年来开发研制的新型三维超声显像模式，它可任意调节层距、层厚( 目前最小层距、层厚可分别达：0.1和 0.5 mm) 及旋转 X、Y、Z 轴，对所采集的数据进行多方位断层，还可平移、放大图像倍数，同时在同一屏幕上显示一系列平行断面。在乳腺癌诊断中，三维成像弥补了二维成像的不足，除了保留了二维超声成像的所有信息外，还提供了肿块更为直观、立体的空间形态，超声断层成像技术能提供类似 CT 与磁共振成像的多平行断面信息及获得二维超声不能提供的冠状切面信息，可更清楚地显示肿块的蟹足征、毛刺征及与皮肤、胸肌、胸壁等周邻组织的侵犯层次，结合三维血流显像图能较清楚地显示肿块内部及周边的血管分布、走行情况，更直观地对乳腺癌血供分级进行判断。此外，在乳腺癌三维旋转时还可见到镂空征、隆起征等征象，这值得深入研究。程印蓉等对 51 例乳腺肿块研究显示，三维超声成像对乳腺恶性肿块诊断的符合率为96.15%。白志勇等的研究提出，在冠状面重建上如肿瘤表现为放射状的汇聚征则恶性肿瘤可能性大，其特异度为93.4%，灵敏度为52.8%，认为冠状面重建对乳腺恶性肿瘤诊断有一定价值。周世崇等还在重建冠状面上发现了有别于汇聚征的太阳征，其特异度为 92.5%，灵敏度为 78.2%，认为太阳征可能与乳腺癌的恶性晕有关。张超学等通过研究表明，乳腺肿瘤血管容积指数与病理微血管密度有着很好的相关性。三维超声检查由于立体感强、可重复性及缩短患者的受检时间等优点，在临床上具有广阔的应用前景。然而，三维超声检查还存在一些不足之处，如在采集的二维图像时，图像质量的好坏会直接影响三维重建时成像的效果； 三维图像表现也存在着不同的交叉性，如炎性肿块亦有汇聚征和多血管表现。此外，目前三维超声对乳腺癌的研究缺乏统一的标准化。
　　综上所述，常规的二维超声和多普勒超声是乳腺癌超声诊断的基础，但其诊断的敏感性、特异性及准确性不高； 作为超声成像新技术的 UE 是通过不同的颜色反映组织弹性系数，从而对乳腺癌硬度进行评价，但它也存在较多假阳性和假阴性； 超声造影是对乳腺癌微血管的研究，它可显著提高乳腺癌在微血管灌注水平的检测，然而乳腺良恶性肿块血供存在重叠性，因而简单地评价血管的多与少对于良恶性肿块的鉴别是不够的； 三维超声成像为乳腺癌提供了直观的空间立体形态、与周邻组织的浸润关系、三维血管空间分布特点等，还提供了二维超声不能获得的冠状切面信息，但缺乏统一的标准化。总之，UE、超声造影及三维超声作为新的鉴别诊断技术，具有广阔的应用前景，它们各有优越性、局限性，因此在乳腺癌检查过程中可相互补充、不可取代，多种超声技术联合应用有望进一步提高乳腺癌超声诊断的敏感性、特异性及准确性。