ST段抬高心肌梗死818例临床资料对比分析

　　摘 要 目的：探究2006年与2014年我院收治ST段抬高心肌梗死患者一般资料、主要用药、住院期间不良心血管事件发生率的变化情况。方法：将我院2006年和2014年全部ST段抬高心肌梗死患者分为2006年组（n=96例）和2014年组（n =722例），对2组临床资料进行回顾性分析并比较。结果：2014年组与2006年组相比，合并吸烟史、氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）/螺内酯应用及急诊冠脉介入治疗比例升高，住院期间再发心绞痛、心源性死亡比率下降，阿司匹林、他汀类药物使用率及发病到就诊时间、住院天数无明显变化。结论：吸烟与急性心肌梗死发病率升高关系密切。患者对急性心肌梗死知识仍然缺乏，医生对RAAS抑制剂重视程度不够。
　　关键词 ST段抬高心肌梗死 急诊冠脉介入治疗 吸烟 心源性死亡
　　中图分类号：R542.22 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）09-0035-03
　　Comparative analysis of clinical data from 818 cases of patients with ST segment elevation myocardial infarction
　　GUO Daotong1*， WANG Yanfu2， SUN Fengnian1， ZHANG Huiling2， LI Qingxian2**（ 1. Graduate School of Jining Medical University， Jinning 272029， China； 2. Shandong Province Key Laboratory for the Diagnosis and Treatment of Heart Disease， Department of Cardiology， The affiliated Hospital of Jining Medical University， Jinning 272000， China）
　　ABSTRACT Objective： To explore the changes of general data including the main medication and the adverse cardiovascular events occurred in the inpatients with ST segment elevation myocardial infarction in our hospital in 2006 and 2014. Methods： The patients with ST segment elevation myocardial infarction were pided into a 2006 group （n=96 cases） and a 2014 group （n=722 cases）. The clinical data from these two groups were retrospectively analyzed and compared. Results： The ratios of the patients with smoking history， taking clopidogrel， angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker （ACEI/ARB）/spironolactone and undergoing emergency percutaneous coronary interventional increased while the rates of recurrent angina pectoris and cardiac death decreased in the 2014 group. There were no significant changes in the rates of taking aspirin and statins and the time from onset to treatment and the length of hospital stay between the two groups. Conclusion： Smoking is closely related to the incidence of acute myocardial infarction. Patients still lack the related knowledge of acute myocardial infarction and doctors should further pay great attention to the use of RAAS inhibitors.
　　KEY WORDS ST segment elevation myocardial infarction； emergency percutaneous coronary intervention； smoking； cardiac death
　　随着社会的发展和人民生活水平的提高，冠心病尤其急性心肌梗死的发病率及死亡率逐渐升高。世界银行报告显示，2010年我国约有800万心肌梗死患者，2030年急性心肌梗死患者预计将达到2 300万人[1]。目前我国已相继制定并完善了相关指南，这为国内急性ST段抬高的心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）的治疗提出了明确理论依据。本研究通过回顾性分析我院2006年及2014年罹患STEMI的所有患者的临床特征、主要用药及住院期间不良心血管事件发生率，探究STEMI患者相隔8年间的临床资料变化，同时了解我院STEMI患者的治疗现状，为改善STEMI的预防及治疗提供理论依据。   1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集我院2006年收治的全部STEMI患者共96例作为2006年组、2014年收治的全部STEMI患者共722例作为2014年组，所有病例均符合2010年＂急性STEMI诊断和治疗指南＂（以下简称指南）的诊断标准[2]。所有患者的一般资料比较见表1。
　　1.2 研究方法
　　调取入选病例的病历资料，收集患者的一般资料（包括性别、年龄、发病到就诊时间、是否行急诊冠脉介入、住院日），危险因素（包括高血压病、糖尿病、血脂水平、吸烟史），住院期间主要用药情况（包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、ACEI/ARB/螺内酯应用比率）及住院期间再发心绞痛、心源性死亡人数，将两组数据进行比较。吸烟史依据WHO标准定义为每天吸烟 1支，连续吸烟1年以上，至发病时仍未戒烟或戒烟时间短于半年者。除既往已确诊外，入院后诊断标准如下：①高血压病诊断依据2005年中国高血压诊断治疗指南；②糖尿病诊断依据1998年WHO的诊断标准[3]。
　　1.3 统计学分析
　　2 结果
　　2.1 血脂水平
　　2006年组与2014年组在甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平均无明显差异，而2014年组高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平明显低于2006年组（表2）。
　　2.2 住院期间药物使用情况
　　2组阿司匹林、他汀类药物使用率无明显差异， 2014年组氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）/螺内酯的应用比率升高，但肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system， RAAS）抑制剂的应用比率仍然不理想（表3）。
　　2.3 就诊时间、急诊冠脉介入治疗及住院期间不良心血管事件情况
　　2组的发病到就诊时间及住院日比较无明显差异。2014年组急诊冠脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）比率提高、住院期间再发心绞痛、心源性死亡较2006年组明显改善（表4）。
　　3 讨论
　　3.1 一般情况
　　与8年前相比，2014年组各主要危险因素中除吸烟史外并无明显差异，而急性心肌梗死的发病率在逐年提高，提示吸烟与急性心肌梗死发病率的提高关系密切。在2010年指南中非药物治疗中首条即为＂戒烟＂，而2015年修订指南中更改为＂严格戒烟＂[4]，本研究结果与新修订指南吻合。医务人员在患者出院时应当给予戒烟宣教，并在患者门诊复查时密切关注患者戒烟情况，这对冠心病的二级预防会起到至关重要的作用。佛明汉姆心脏研究（Framingham heart study）证实，动脉粥样硬化的发生与血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平呈负相关，低HDL-C水平是冠心病发病的独立危险因素[5]。赵润栓等[6]研究表明吸烟可导致血清HDL-C水平降低，且HDL-C水平与吸烟量之间存在直线相关性（r=0.066，P〈0.05）。2014年组的HDL-C水平较2006年组明显降低，说明2014年组保护性因素降低，这可能与合并吸烟患者的比例升高有关。
　　3.2 住院期间治疗情况
　　2组间在阿司匹林与他汀类药物应用比例方面差异无统计学意义，阿司匹林使用率在95%左右，这与国内多省市报道相似[7-8]。未能应用阿司匹林者主要有以下情况：①对阿司匹林过敏者；②合并消化道出血、脑出血等；③入院时即进行抢救，但患者死亡。2组使用他汀类药物应用比率均低于国内多省市报道情况[7-8]。未能应用他汀类药物者主要有以下情况：①合并肝损害患者；②进食较差患者；③入院时即进行抢救，但患者死亡。氯吡格雷的应用比率明显升高，这可能与急性心肌梗死患者介入治疗比率提高有关。指南中要求发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给与ACEI长期治疗，如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现或高血压，或者LVEF 0.40，可考虑给与ARB。指南推荐通常在 ACEI治疗的基础上使用醛固酮受体拮抗剂。醛固酮通过与心脏细胞的盐皮质类固醇激素受体结合促进心脏细胞I、III型胶原纤维基因的表达，刺激心肌成纤维细胞分泌胶原，胶原含量增加，促进心肌纤维化及心室重构，加速心力衰竭的过程[9]。早期应用ACEI可有效减少左室重构的发生，然而长期应用可产生醛固酮逃逸现象，螺内酯可拮抗醛固酮受体，可能通过抑制胶原沉淀而抑制心肌纤维化，从而改善心室重构[9]。所以STEMI患者存在ACEI/ARB禁忌（血压低、严重肾功能不全、过敏等）且血钾 5 mmol/L、无明显肾功能不全患者均应使用螺内酯。而2014年组RAAS抑制剂的应用比率虽然较2006年组明显提高，但应用比率仍然不理想，说明医生对RAAS抑制剂应用的重视程度还不够。
　　2014年组发病到就诊时间及平均住院日较2006年组无明显改善，提示当前对急性心肌梗死的治疗进展仍然缓慢。＂时间就是心肌，心肌就是生命＂，延误患者就诊的常见主要原因是基层医疗机构转运及诊疗效率低，导致患者总缺血时间延长。再灌注治疗的疗效取决于患者症状发作至血管开通的时间，时间越短，预后越佳，而我国大多数STEMI患者却因为各种原因导致抢救时间延误，无法在再灌注时间窗内将患者送达有能力实施急诊介入治疗的医院抢救，错过了黄金救治时间，即发病后2 h[10]。我国STEMI患者从发病到入院治疗平均耗时13 15 h[11]，我院虽然较平均耗时时间短，但8年间仍无明显改善，故区域急救网络系统有待完善。据国家介入直报数据库数据显示，2014年全国只有5%左右的STEMI患者接受了急诊介入治疗，而美国2010年至2011年6月入院的STEMI患者中急诊介入治疗的占比高达85%[12]。我院急诊PCI比率虽高于国内平均水平，但较发达国家水平仍有很大差距。
　　   3.3 住院期间再发心绞痛、心源性死亡情况
　　China PEACE研究表明，中国STEMI患者住院期间的死亡率在过去十年内无明显变化[13]。而我院调查结果表明住院期间再发心绞痛、心源性死亡率较前明显降低。China PEACE研究结果代表全国急性心肌梗死救治水平，我院调查结果与之不一致，其原因可能与本研究调查结果代表三级甲等医院救治水平、而未包括基层医院救治情况的统计分析有关。我院再发心绞痛、心源性死亡比率降低可能缘由：①医疗、护理水平的不断提高；②急性心肌梗死治疗药物的不断规范；③急诊PCI的比率不断提高。
　　综上所述，我院ST段抬高急性心肌梗死患者8年间临床资料存在较大差别，主要表现在：冠心病的危险因素中急性心肌梗死合并吸烟患者比率明显升高，HDL-C水平较前下降，这可能与吸烟比率升高有关。住院期间再发心绞痛、心源性死亡较前明显改善。氯吡格雷、ACEI/ARB/螺内酯应用率、急诊PCI比率均较前升高，但RAAS抑制剂的应用比率仍然不理想（86.98%）。发病到就诊时间改善不明显，急性心肌梗死的宣教力度还有待加强。
　　参考文献
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