浅谈整合医学从心血管病学做起

　　天下大势，合久必分，分久必合是社会事物发展的必然规律。科学史经历了综合、分化、再综合的过程，医学科学的发展也遵循了这一规律。中医治人，西医治病。中国的传统医学数千年来一直遵循着整体观念，讲究辨证论治，强调对立制约、阴阳调和。西方医学基于自然科学的发展，其特点是建立在实验基础之上，在技术上有空前进步。在西方医学主导的几十年来，医学的分类和分科越来越趋于细化，医学人才的培养也趋于专科化，造成部分医生视疾病为某个器官或系统的病变，而忽视整体，诊断和治疗较为局限。所以，重新提出整合医学的概念迫在眉睫。
　　1医学发展需要整合
　　整合医学狭义来说，是将医学各领域的知识理论和实践经验加以整合，使之成为更适合人体健康和疾病治疗的医学体系;广义来说，是将医学与其他学科、基础研究、预防、人文等加以整合，使之更全方位地促进人类健康和疾病防控。
　　1. 1交叉医学
　　生物医学工程学是一门理、工、医相结合的交叉学科，应用工程技术的理论和方法，研究解决医学问题。而计算机网络技术已经渗透到医学各领域，如数字化医学中心，医学图像处理及多媒体应用，生物信息的控制及生物医学信号的检测与处理。北京大学近年来大力提倡和鼓励交叉学科研究，不久前北京大学第一医院心内科与北京大学工学院联合获得了985基金资助，在心力衰竭的影像学与生物力学方面进行合作研究;另外还正在与北京大学公共卫生学院、基础医学院及美国密西根大学合作跨学科研究空气颗粒物与高密度脂蛋白功能障碍:全球范围环境暴露的探索性研究，关注环境污染与心血管健康。
　　1. 2转化医学
　　转化医学的核心是将医学生物学基础研究成果迅速、有效地转化为可在临床实际应用的理论、技术、方法和药物，在实验室与病房(From BenchTo Bedside，简称B-B)之间架起一条快速通道。从基础研究到临床医学，是双向、开放的。实验室研究的成果，迅速有效地应用于临床实践;临床上出现的问题，又能及时反馈到实验室，进行更深人的研究，是不断循环向上的永无止境的研究过程。我们的研究团队前期进行的药物基因组学研究发现，中国高血压患者MTHFR-C677T基因与ACEI类药物的降压疗效及血浆同型半肤氨酸(Hcy)水平相关，TT基因型的Hcy水平高对ACEI的效果更好。针对我国H型高血压高发、脑卒中发病率高的现状，我们的研究团队成功研发了马来酸依那普利叶酸片(依叶)，从2008年开始开展依叶用于原发性高血压患者脑卒中预防的随机双盲对照研究，亦即中国脑卒中一级预防研究(China Stroke Pri-mary Prevention Trial, CSPPT)，人选20 702例MTHFR C677T基因型已知的原发性高血压患者，根据MTHFR C677T基因型分层，层内随机分为依叶干预组和依那普利对照组，随访5年，比较依叶干预组和依那普利对照组心脑血管终点事件的发生率，并分析MTHFR C677T基因多态性对各种终点事件风险以及对药物疗效的预测作用。目前此项研究已经一级揭盲，期待进一步具有划时代意义的研究成果。
　　1. 3整合预防医学和康复医学
　　早在两千多年前，黄帝内经就指出上医治未病，中医治欲病，下医治已病。临床医学与预防保健的整合是在疾病的上游进行积极地干预，推进疾病的早期预防;临床医学和康复的整合是在疾病的下游进行积极地补救，控制疾病的发展和促进功能恢复。我国心血管疾病防治所面临的困境很大程度上应归咎于危险因素的控制不力。2011年AHA发布的《心血管病零级和一级预防的价值:美国心脏学会政策声明》肯定了预防促进健康的深远意义。我们已经完成的国家十五科技支撑项目冠心病早期诊断和综合治疗技术体系的研究，整合了社区、基层医院及三级甲等医院的优势，通过建立完善的人群及患者的注册管理制度，构建了覆盖国内主要区域的三级医院一社区的冠心病综合防治平台及区域性合作网络。期待更有力的冠心病零级预防、一级预防措施，真正做到防患于未然。
　　1. 4整合人文医学
　　仅从生物学角度来考虑健康和疾病，有很大局限性，人们遂提出了生物一心理一社会的医学模式。医学不再是冷冰冰的科学，医者父母心，有时能治愈;常常是帮助;总是去安慰。心血管疾病多为慢性疾病，相当比例的患者合并焦虑抑郁，在临床诊断治疗之外还需要心理疏导，所以近年有学者提出了双心医学。多数心血管疾病患者需要长期的治疗和随访，这一过程充满了人文关爱。我们自2006年3月开始建立了冠心病PCI术后随访门诊，后续逐步建立了心力衰竭、心房颤动、心脏起搏器、高血压亚专业随访门诊，由临床医生、专职护师床药剂师、健康管理人员等共同参与和管理。定期进行病情复查、电话随访，进行健康教育讲座，发放科普手册，显著提高了患者的信任度和治疗依从性。
　　2专科发展需要整合
　　2. 1内外科联合，打造专业团队
　　胡大一教授数年前提出心脏中心模式，2010年ESC/FACTS提出心脏团队(Heart team)概念，2011年ACC/AHA颁布PCI和CABCI新版指南均建议临床医生遵循心脏专家组意见，对每例无保护左主干或复杂性冠心病患者制定血运重建策略。这些理念构建了崭新的心血管疾病诊治模式。国内部分医院建立了心脏中心，整合心血管内、外科资源，成效良好。而由介入医生、临床医生、外科医生、影像科医生等组建心脏团队，则能够为患者制定最优化的诊疗策略，体现了学科整合的强大优势。一些大的心脏中心还建立了一站式完成高危复杂心血管手术的杂交手术室，把一些原本需要在不同手术室、分期才能完成的重大手术，合并在一个手术室里，借助全新的复合式手术设施联合完成。杂交手术室适用于高危心脏大血管疾病、复杂冠心病、先天性心脏病以及心瓣膜病、血管外科疾病的内外科联合治疗。
　　2. 2亚专业和相关专业需要整合
　　随着学科的细化，现今心血管病学已经分支到四级学科，比如心内科分为冠心病介入、心律失常介入、先天性心脏病介入、高血压、心力衰竭、心血管危重症、心血管影像学等亚专业。各个亚专业之间有非常紧密的关联，在心血管疾病防控的每一环节，尤其是二级预防阶段，各亚专业组应环环相扣共同应对。
　　2. 3人才需要整合培养
　　近年医学专科的过度细化，造成一部分医生在快速成长过程中缺失了通科培训和人文培养，这样的拔苗助长使得他们虽然掌握了一些技术或技艺，但是对患者整体状态的诊断鉴别和综合处理能力低下。心血管介入技术的飞速发展和普及，使有一小部分速成的介入医生沦为手术匠。近年中华医学会心血管病学分会大力推行的心血管专科医师考核制度和心血管介入资格考核制度，正是为了规范化培养一专多能、基本功过硬的医学人才。
　　3技术发展需要形成整合体系
　　3. 1心肌梗死的救治需要优化整合
　　急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI )患者的救治模式一直是本学科关注的焦点，院前急救和院内救治的不恰当延迟是影响有效治疗的关键瓶颈。近年来欧美国家对STEMI治疗模式的积极探索，反映了学科的整合趋势。中国有必要建立区域性的STEMI救治系统(包括院前急救、协调未开展和已开展急诊PCI的医院)，和畅通的院前和院内处理流程。急诊PCI的开展应规范化，使STE-MI患者得到最有效、最安全的治疗。
　　3. 2整合不同地域的数据
　　中国需要推进注册研究，整合不同地域的数据，建立中国人群的心血管疾病数据库。中国的心血管疾病治疗指南应更多地基于中国人群自己的统计数据。大数据的收集、质控和管理需要专业化的团队。正如ESC主席Komajda教授所说，对心血管病学而言，注册研究无比重要。心血管医生正在反思自己的工作，越来越重视评价自己的医疗行为。我们的心血管疾病数据库应包括:①影响国民健康的重大疾病的注册研究(如心力衰竭、冠心病、心房颤动、高血压等);②评价介入或影像新技术的安全性和有效性(如导管消融治疗房颤、经皮主动脉瓣瓣膜置换);③心血管疾病危险因素和预防措施的调查等。这些注册研究对中国心血管病学的临床实践将起到不可估量的作用。
　　多学科的整合必将推动整体医学的发展，有利于体现以人为本的理念，是现代医学发展的必然趋势。从心血管病学做起，优化整合医疗资源和相关学科资源，必然带来对心血管疾病的更早期预防和更有效干预，更有力促进国民健康。