讨论小儿先天性心脏病术后肺部感染的预防及护理

　　先天性心脏病是胚胎时期心血管发育异常而出现的一组出生缺陷病。随着外科手术的发展和完善，应用外科手术治疗小儿先天性心脏病在临床中得到了广泛运用。但是由于小儿发育尚不完全，术后肺部感染的风险较高，不仅加大了护理难度，影响了手术效果，而且也加重了患儿及家属的心理负担和经济压力。鉴于此，本文结合笔者临床工作实践，对小儿先天性心脏病术后肺部感染的原因进行了分析，并提出了预防和护理措施。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料本组先天性心脏病患儿40 例。其中男27 例，占67. 5%，女13 例，占32. 5%; 年龄 1 岁10 例，占25. 0%，1  3 岁22 例，占55. 0%，4   6 岁8 例占20. 0%。室间隔缺损14例，占35. 0%，房间隔缺损17 例，占42. 5%，动脉导管未闭9例，占22. 5%。所有患儿均经心脏超声、临床诊断证实。
　　1. 2 方法患儿确诊为肺部感染后，予以吸氧、抗感染、化痰、维持水电解质平衡等处理，并视情况，给予强心、利尿等治疗。在患儿手术前1d 和出院前1d 早上7: 00   8: 00 抽取空腹静脉血5ml，以3000r /min 的速度离心10min 后分离血清，采用Elisa试剂盒测定患儿血清B 型钠尿肽( BNP) 水平。
　　1. 3 结果患儿入院时的BNP 为( 564. 4 62. 4) pg /ml，患儿出院时的BNP 为( 140. 2 27. 6) pg /ml。出院时的BNP 显著低于入院时的BNP，差异具有统计学意义( t = 8. 735，P 0. 05) 。
　　2 护理
　　2. 1 术前准备所有患儿均在术前2d 进行细菌培养实验，根据结果选择合适的抗生素。对有感冒、肺炎症状患儿，予以积极治疗，待症状得到有效控制后择期手术。加强患儿营养，注意患儿个人卫生。积极开展健康教育和心理干预。尤其是加强患儿家长的健康教育，向家长讲解手术相关情况，主要包括先天性心脏病诊断和治疗方案，肺部感染的诱因、症状以及危害，饮食、休息、用药等注意事项，围手术期病情观察等。同时，要求患儿家长开展亲情护理，通过家人的关怀，帮助患儿消除紧张、焦虑、缺乏安全感等负性情绪，提升患儿对治疗的配合度。开展对患儿的详细检查，了解家族病史、病情严重程度等，合理制定手术方案。
　　2. 2 保持术后呼吸道通畅综合利用吸痰、气道湿化、雾化吸入等多种方式，保持患儿术后呼吸道通畅。对需吸痰者，要遵守无菌操作原则，并且保持动作的轻柔，防止损伤鼻粘膜。行呼吸机辅助呼吸患儿，要选择合适的无菌吸痰管，管直径应该控制在气管插管直径的1 /2，进而避免气管插管过长而损伤呼吸道，操作方法是采取轻柔敏捷的动作插入气管，并向气管开放负压，边吸痰边旋转导管。严格控制每次吸痰时间，一般每次吸痰时间不宜超过15s。吸痰次数要根据患儿病情予以确定，一般24h 内吸痰次数不宜超过8 次。对呼吸机辅助呼吸的患儿，也可以予以气道湿化。向呼吸机湿化瓶加入蒸馏水，蒸馏水温度控制在35 左右。对需行雾化吸入治疗或预防的患儿，要坚持雾化吸入的无菌操作。患儿拔罐后，每日雾化吸入次数控制在3   5 次。
　　2. 3 环境和饮食护理营造舒适的住院环境，病室严格消毒，温度控制在20 左右，湿度控制在55%左右，做好通风、通光等措施，保持病室空气流通，保证充足的氧气。保持病室的安静，让患儿充分睡眠，避免患儿情绪波动、剧烈哭闹等。在操作中要尽量准确、轻柔，减轻对患儿的不良刺激。由于先心病患儿易气促乏力，而且容易出现呕吐等情况，因此可以采用滴管滴入喂奶。给予易消化、富含高蛋白、高热量、高维生素的食物，限制食盐摄入。必要时可以采取静脉补充营养。对于年龄稍长的患儿，可以给予少量的蔬菜、水果等。同时保持患儿大便畅通，防止因排便用力影响手术效果。
　　2. 4 病情观察围手术期间，严密观察患儿生命体征。心率异常标准为: 儿童 120 次/min，幼儿 160 次/min，婴儿 180 次/min，则判断为心率异常。对心率异常患儿要立即进行分析判断，如有异常要予以针对性处理。儿童、幼儿、婴儿呼吸应 40、50、60 次/min。如呼吸低于上述参考值，而且还伴有点头样呼吸、三凹征等，则可能存在心力衰竭。血氧饱和度要 95%。注意观察患儿是否有哭闹、烦躁等情况，如哭闹不止或有其他异常神智、精神状态，要及时分析和处理，防止因异常情绪诱发或加重病情。严密观察尿量，并根据尿量确定补液速度和补液量等。
　　3 体会
　　3. 1 小儿先心病肺部感染的原因肺部感染是小儿先心病常见的并发症。目前的研究认为小儿先心病肺部感染与诸多原因有关。先心病患儿本身具有易发生肺部感染的解剖生理因素。由于长时期左向右分流，造成小儿先心病患者肺血流增多，肺部处于淤血状态。这样的生理基础不仅容易引起肺部感染，而且还为病原菌提供了较好的繁殖环境，易加重病情。此外，小儿先心病患者本身的生长发育要慢于同龄人，抵抗力更差，在病原菌入侵时更容易发生肺部感染。肺部感染又会诱发或加重心力衰竭、心功能不全等，严重影响了患儿治疗。除了小儿先心病自身的生理因素外，治疗因素、环境因素等均可能诱发术后肺部感染。在小儿先心病的外科手术治疗中，存在较多的侵入性操作，比如气管插管、吸痰、机械通气等，这些操作都会对人体正常的防御机制产生一定影响，甚至严重破坏正常防御体制，加大肺部感染的风险。此外，由于各类治疗仪器可能存在的污染，也会诱发肺部感染。一些患儿则在术前存在感冒、肺炎、肺动脉高压等症状，虽经处理，但是由于多种原因并没有得到彻底控制，也容易在术后发生肺部感染。另外，个别患儿对环境的高度敏感，也会因为不适应术后病室环境出现肺部感染。总之，小儿先心病患者是肺部感染的高危群体，术后肺部感染与诸多原因有关。
　　3. 2 BNP 在肺部感染控制中的价值由于先心病患儿心室负荷异于常人，血清BNP 会被释放进入血液，造成血清BNP 异常升高。合并肺部感染的患者，其血清BNP 会更高。因此，通过血清BNP 能够在一定程度上反映肺部感染的严重程度，同时也可以作为肺部感染控制的指标。夏伟在对38 例先天性心脏病患儿入院时和出院前1d 的血清BNP 水平比较发现，患儿出院前1d 的血清BNP 为( 137. 4 28. 4) pg /ml，手术前1d 的BNP则为( 535. 2 55. 7 ) pg /ml。术后BNP 显著低于术前( P 0. 05) 。在本研究中，患儿入院时的BNP 为( 564. 4 62. 4) pg /ml，患儿出院时的BNP 为( 140. 2 27. 6) pg /ml。出院时的BNP显著低于入院时的BNP( t = 8. 735，P 0. 05) 。与夏伟研究结果一致。表明通过测量血清BNP 能够在一定程度上反映先天性心脏病患儿肺部感染严重程度和治疗效果。
　　3. 3 先心病术后肺部感染的预防措施小儿先天性心脏病术后肺部感染与诸多因素有关。异常的生理解剖特点属于不可控因素。但是对其他可能导致肺部感染的因素，从以下几个方面预防和控制小儿先心病术后肺部感染的发生。
　　3. 3. 1 术前严格进行各项检查，努力将患儿的身体状态调整到最优水平。根据先心病手术的适应症、禁忌症等，详细开展各项检查，要尽可能全面的掌握患儿身体状况。同时，要在饮食、心理、生理等方面予以调适，比如加强患儿营养，提高患儿的抵抗力; 通过父母的亲情护理，帮助患儿消除不安全感等。对术前已经存在肺炎、感冒等症状的患儿，则要立即采取针对性治疗，并将手术时间适当延期。如无特殊情况，要在患儿症状得到充分控制后再择期手术。
　　3. 3. 2 在整个围手术期中，各类操作都要严格按照相关规范进行，不仅要坚持无菌操作，而且还要注意操作的轻柔、准确，防止因为侵入性操作损伤患儿正常的防御机制。同时，在术前就要采取好预防措施，通过服用抗生素等药物，降低术后肺部感染的发生风险。
　　3. 3. 3 严密观察患儿各项生命体征。术后要对心率、呼吸频率、血氧饱和度等进行观察，如果出现异常要及时予以处理。对有肺部感染症状者，要立即进行针对性治疗。
　　4 小结
　　总之，虽然在目前的医疗技术水平下，小儿先天性心脏病术后肺部感染不能完全杜绝，但是可以通过提高观察预防意识，强化围手术期的护理，积极预防和控制肺部感染发生。