乳腺癌术中保留肋间臂神经的方法及临床意义

　　臂神经的保留与否在很大程度上影响着乳腺癌患者的术后生活质量。近年来，乳腺癌外科手术范围渐趋缩小，且临床医师更加注重患者的生存质量，保留肋间臂神经可以改善乳腺癌腋淋巴结清扫术后患者上肢感觉功能，提高患者术后生活质量。
　　乳腺癌；肋间臂神经；解剖；临床
　　目前，乳腺癌仍遵循以外科切除为主的综合治疗模式，随着对乳腺癌生物学特性的深入认识，乳腺癌的手术切除范围趋于缩小，改良根治术及保乳手术目前已成为乳腺癌手术的最主要方式。缩小手术范围旨在减少其术后并发症，提高生存质量，但这并不意味着手术越来越简单，而是越来越精细。各型乳腺癌根治术均行腋淋巴结清扫，保留胸长、胸背神经尽量保全功能和美容效果，已成共识，但对司感觉的ICBN的保护未给予足够的重视，术后常因ICBN受损而致患侧上臂、侧胸壁等部位麻木、烧灼感、疼痛等感觉障碍，在一定程度上影响了患者的生存质量及心理健康。
　　1肋间臂神经的解剖
　　肋间臂神经源于第二胸神经腹支，属纯感觉神经，直径约2mm，于前、侧胸壁的移行处，与胸长神经相垂直、约为胸长神经前内方23cm处胸小肌外侧缘后方的第2肋间穿出肋间肌和前据肌，作为外侧皮神经出现于胸壁。在保持原来的粗细的情况下，穿行于腋静脉下方的脂肪组织内，在胸背动静脉浅层穿含有第一站淋巴结的腋脂肪垫，横跨腋窝，继而越过背阔肌上部前缘，与背阔肌前方呈横行交叉关系，主干与腋静脉基本平行，于腋静脉下方进入上臂后内侧。ICBN行程中与来自臂丛的臂内侧皮神经形成吻合襻，也可有第三肋间神经的外侧皮支加入，其主要支配的皮肤感觉区域是整个上臂内侧、腋底区及侧上胸壁，在腋窝它支配腋底及腋后皱襞，在上臂，它位于皮下，至少支配一半的上臂。范围有个体差异，有三分之一的ICBN可延伸到肘关节，也可有一向下的细小分支分布到乳腺皮肤（术中不能保留），其中以第二肋间神经的外侧皮支较粗大且更具有临床意义。在腋区的神经中，ICBN居于中心位置，其上、下分别为臂内侧皮神经和第三肋间神经外侧皮支，肋间臂神经解剖上的变异较多，分支均为上下关系，其主干比较恒定。
　　2保留ICBN的方法
　　无论是经典根治术、改良根治术还是保乳根治术，术中保留ICBN的关键是找到该神经，并循其走行追踪。寻找ICBN的途径有三种：起始部途径：第二胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定于胸小肌后外与第二肋间的交界部位，在行胸小肌后解剖或行level腋窝清扫时，易找到其起始部位，然后向远端追踪。腋静脉下途径：清扫常于腋静脉前方腋窝时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，在于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离，在显示胸背神经、血管和胸长神经后常可触及横行的索状物，即为肋间臂神经，选择薄弱处切开脂肪囊，显示其存在，顺其向近端可找到该神经起始部，远端可达神经入上臂处。背阔肌途径：ICBN远端从背阔肌上部前方呈横行交叉越过进入上臂内侧，可循背阔肌由下往上找到该神经。前两种方法寻找ICBN更方便、更安全、保留ICBN的成功率更高。分支型ICBN解剖困难时，可将其下支或下干切断只保留上支或上干。若发现腋窝淋巴结明显肿大、多发或与之有粘连，应放弃保留该神经。保乳根治术行乳腔镜腋窝淋巴结时，保留ICBN的关键是：在腋窝注射脂肪溶解液时，一定要保证溶解液的比例配置、注射溶解液的量及脂肪溶解液在腋窝浸泡的时间，这样有助于脂肪的溶解。用负压吸引管将腋窝腔内的脂肪溶解液及脂肪颗粒，当液体全部被吸出时，腋窝腔内即可清楚显示包括ICBN的神经、血管、淋巴管及悬吊其中的淋巴结，用薄剪将淋巴结及腋窝下段的淋巴管全部清除，这样即可完整保留ICBN及胸长、胸背神经及血管。3保留ICBN的临床意义
　　腋淋巴结清扫术仍是各种乳腺癌手术的重要组成部分之一，公认术中需保留运动神经，已达术后良好的美容效果及功能效果。但对保留纯感觉的ICBN常被忽略。以往认为ICBN不支配胸肌，而且穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织中，保留ICBN不利于清除腋淋巴结，加之操作繁琐和部分学者认为保留该神经临床意义不大，因而允许术中切断或切除该神经。近年来，由于乳腺癌手术缩小的趋势及患者对术后生活质量要求的提高，国内医生越来越多的医生已认识到乳腺癌根治术中保留ICBN的重要性。对保留ICBN的50例乳腺癌进行术后35年随访发现保留ICBN的患者未发现局部复发，此研究证明，保留ICBN并不增加患者的局部复发率。保留和不保留ICBN对乳腺癌腋淋巴结清扫术患者预后影响的随机对照研究，结果表明保留ICBN可显著减少术后上肢感觉缺陷的发生。ICBN离断的患者几乎都存在腋窝的麻木和上臂后外侧的感觉减退，而保留者出现上述情况的比例明显减少，改善了患者上肢的感觉功能，提高了患者的生存质量。
　　尽管各型乳腺癌手术均未将保留ICBN作为规范性手术要求，随着对乳腺癌患者术后生活质量要求认识的提高，保留ICBN的经典乳腺癌根治术、改良根治术、保乳根治术或乳腔镜保乳根治术将越来越多的被应用于临床，在乳腺癌腋淋巴结清扫中完成ICBN的游离，只要熟悉神经的解剖途径，手术操作并不复杂，并不会增加手术的难度，整个游离过程仅需要10分钟左右，无增加肿瘤复发的风险性，但却可以减轻患者术后患肢功能的障碍，提高患者术后生活质量。因此我们建议除非因肿瘤或淋巴结累及ICBN而放弃保留外，所有乳腺癌患者手术过程中均应尽量保留ICBN以提高患者生存质量。随着患者对术后生活质量要求不断提高和医学朝着精细的，保留ICBN将越来越受到重视，
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