彭代彦：发展民营医院能降低我国的医疗收费吗

　　多年来，看病贵一直困扰着民众和政府。因为医疗收费昂贵，一些病人只得望“医”兴叹，不能得到及时治疗，健康恶化，有的甚至因病致贫。近年来，尽管政府采取了一系列措施，进行了多项改革尝试，付出了巨大努力，但总地来看，收效并不大，医疗收费居高不下的局面没有得到根本改观。如何进一步深化医疗体制改革，降低医疗收费，使尽可能多的民众更好地享受医疗服务，充分分享经济增长的成果是一个迫切需要解决的重大课题。近年来，尽管学术界进行了诸多探讨，但众说纷纭，莫衷一是。著名华裔经济学家、美国普林斯顿大学邹至庄教授为我们提供了一种新思路。
　　邹教授于2007年1月16日在华中科技大学做了题为《中国医疗卫生的供给与改革》的学术报告，介绍了他的一项最新研究成果。他利用《中国统计年鉴》提供的数据发现，在19952003年期间，尽管我国人均收入大幅度上升，但扣除物价上涨因素的影响后，人均医疗费用却几乎没有发生变化。他通过计量分析进一步发现，我国人均医疗费用基本保持不变的原因在于收入增长对医疗消费的促进作用被医疗收费（即邹教授所说的“医疗价格”）的上涨所抵消了。他还发现，医疗收费上涨的原因在于民众对医疗服务需求增加的同时供给没有相应增加。因此，他认为解决中国医疗收费高昂问题的出路是增加医疗供给，为此，要大力发展民营医院。
　　邹教授还用江苏省宿迁市的医改经验对上述观点进行了佐证。宿迁市本来是一个经济并不发达的城市，6年前，和全国其他地方一样，看病贵是困扰市民和当地政府的一大难题。但宿迁市卫生行政管理部门提供的数据表明，经过6年的改革，民营医院得到迅速发展，医疗供给大幅度增加，医疗收费显著下降，人们享受到了更多更好的医疗服务。当然，对宿迁医改的评价，邹教授也承认是有争议的。但邹教授认为，从降低了医疗收费这个角度来说，宿迁医改是成功的。
　　邹教授认为，中国的教育都已经放开了，近些年来民办学校有了很大发展，没有理由不允许民营医院存在。
　　邹教授最后指出，放松对民营医院的进入管制是促进民营医院发展的重要措施。
　　针对邹教授的报告，听众依次提出了三点疑问：
　　第一，一位女生结合自己的工作经历指出，我国对民营医院事实上已经放开了，任何个人只要具备一定的资质和行医条件，就可以申请开办民营医院。事实上，在街上也能看到个人诊所和小型民营医院。但民营医院的发展十分有限（有数据表明，我国的民营医院仅占全部医院的10左右笔者注），未能形成与公立医院竞争的格局，更未能解决医疗收费高昂的问题。因此，发展民营医在降低医疗收费方面的效果难以期待。
　　第二，笔者提出，我国的患者大多习惯于往大型公立医院跑，即使是很小的病，也不到小医院就诊，而是尽可能上大型公立医院，所谓“全国人民上‘协和’”，使得一方面大型公立医院人满为患，许多医院的楼道都塞满了病床，而另一方面一些中小医院（如县级以下医院）门可罗雀，难以为继。有数据表明，我国的乡镇卫生院已有三分之一倒闭，三分之一亏损，仅有三分之一能勉强维持。如果患者不改变对大型公立医院的偏好和就医行为，仅仅靠政策允许和提倡，民营医院是难以发展壮大的，通过发展民营医院来增加医疗供给，降低医疗收费的预期难以实现。
　　笔者还指出，即使江苏省宿迁市通过医改真正降低了医疗收费，但也很难将这一结果仅仅归功于民营医院的发展。宿迁医改的主要特征是公立医院的全面民营化，即“卖光”。公立医院被卖之后，也成为了民营医院，失去了在医疗技术方面的绝对优势和垄断地位，与其他民营医院回到了相同的起点，老百姓的的就医行为也相应发生变化，不再拘泥于大型公立医院，而是在民营医院中选择服务最好和收费最低的，从而促进了各医院之间的公平竞争，进而达到了降低医疗收费的效果。因此，为了降低医疗收费，改变公立医院的垄断地位、促成各医院之间的公平竞争也至关重要。
　　第三，一位男生基于教育开放后，考生仍然往有名的重点高校挤，民办高校生源紧张，招不到好学生、生存艰难的事实，提出了如何避免民营医院不陷于民办高校同样境地的问题。
　　对第一个问题，邹教授的回答是不知道我国的政策已经允许民营医院存在，他感觉还不允许；即使允许存在，目前民营医院所占的比例也很小，需要大力发展。对后两个问题，他回答说应由国家卫生部解决。
　　在邹教授的报告和答疑中，贯穿着一条主线，即他完全相信市场机制的作用，而不考虑制度因素，认为只要放开政府管制，允许民营医院进入，医疗服务的供给就会增加，在需求不变的情况下，医疗收费（即价格）就会下降，以至于在随后的提问中，有同学将他归类为古典经济学家。
　　但听众的这三个问题从不同的侧面对邹教授完全相信市场机制作用的思路提出了质疑。邹教授的观点在理论上似乎是成立的，发展民营医院能增加医疗服务供给，降低医疗收费。但从全国各地的经验来看，民营医院如果不为患者所接受，是难以发展壮大的，不能由潜在的医疗服务供给转化为现实的供给，在降低医疗收费方面的作用将十分有限。因此，改变患者偏好大型公立医院的就医行为，使其接受民营医院十分关键。那么，如何才能做到这一点？要回答这个问题，首先必须搞清楚患者偏好大型公立医院的原因。
　　患者之所以偏好大型公立医院，原因主要有三条：第一，大型公立医院借助体制优势，利用政府投资装备了先进医疗设备，通过提供高待遇会集了名教授、名大夫，医疗条件较好。据卫生部提供的数据，目前我国80的医疗资源集中在大城市，而其中的30又集中在大型公立医院。第二，现有医疗等级评定制度以其特有的公信力提高了患者对大型公立医院的信任度。第三，一些小型公立医院和民办医院设施简陋，因为病人少、收益低，见了病人后连唬带骗，误诊和将小病看成“大病”的医疗事故不乏其例；而且庸医、假医充斥其间，无证行医、非法行医、超范围行医、虚假广告行为和使用过期药品的现象也并不罕见，致使人们对其失去了基本信任。
　　因此，要使患者改变对大型公立医院的偏好，选择民营医院就医，办法只能有两个：
　　第一，改革大型公立医院的激励机制，鼓励一部分优秀的医务人员到民营医院去创业，提高民营医院的竞争力。
　　大型公立医院医生收入中的相当一部分是与医院的经济效益和个人业绩挂钩的。但这一激励机制与公立医院的性质并不相符。公立医院的经费主要来自财政拨款，医护人员没有下岗失业之忧，而且其待遇随着经济增长在不断提高，他们事实上享受着公务员待遇。因此，不应再根据医院的经济效益和个人业绩来进一步拔高他们的收入，而是应该执行相对稳定的公务员待遇。
　　执行公务员待遇后，一些敢于冒风险的优秀医生就会离开公立医院，创办民营医院或加盟民营医院。随着医务人员的合理流动，民营医院的医疗条件和竞争力将逐渐提高，就会越来越被患者接受，多种所有制医院公平有序竞争的局面就会逐步形成，医疗供给就会增加，医疗收费将会下降，医疗服务的整体质量将得到提高。
　　勿须讳言，执行公务员待遇后，如何有效激励公立医院的医生尽职尽责将成为一个不可回避的问题。不过，在国外，公立医院的医护人员享受的也是公务员待遇，但大多兢兢业业，尽职敬业，公立医院和民营医院一样运转有效。国外对公立医院的医护人员采取的一项关键管理措施是，让患者参与监督，按照公务员准则进行考核和奖惩。这些成功经验完全可供我们借鉴。
　　第二，加强对民营医院的监管，坚决打击无证行医、非法行医、超范围行医和虚假广告行为，规范医疗市场，为医患双方提供一个良好的行医和就医环境。
　　综上所述，要降低医疗收费，充分发挥市场机制的作用，发展民营医院固然重要，但仅此是远远不够的，改革公立医院的激励机制，加强对民营医院的监管同样至关重要。
　　（发表在《经济学消息报》2007年2月16日第6版，作者授权天益发布）