老年高血压患者特殊情况用药指导

　　高血压的发生和年龄密切相关，各地报道在65岁以上人群高血压患病率达到50以上。因此关注老年人高血压是个很重要的健康话题。而老年人高血压有其自身特点，在治疗老年高血压过程中需要特殊关注。
　　案例介绍
　　患者女性，82岁，退休教师，患有高血压病已经20余年，长期服用氨氯地平5mg一天一次治疗，家庭自测血压多在15075mmHg。5年前曾发生脑梗塞。近1个月血压控制不佳，收缩压经常高于180mmHg，伴轻微头胀，影响睡眠，但舒张压并不高，在75mmHg左右。半个月前在当地医院改用硝苯地平控释片30mg一天一次联合卡托普利25mg一天两次治疗。治疗后血压控制于110～1305570mmHg，患者出现头晕、疲乏症状。为进一步治疗转入我院。
　　案例解析
　　这是一例较常见的过度降压治疗病例。
　　高龄老年患者，从既往监测的血压状态看属于单纯收缩期高血压。平时血压控制良好，且监测规律。近1个月血压升高并伴头胀、睡眠不佳症状，当地医院马上加强降压力度而致血压偏低并伴头晕、疲乏症状。整个诊疗过程的缺陷在哪儿呢？
　　不重视问诊许多医生以为高血压很简单，就是量个血压，看血压高低调整用药就行了。其实我们还需要从病史获得更多信息。
　　本例患者长期血压控制良好，近1个月血压升高是什么原因？患者自诉收缩压经常超过180mmHg，什么是“经常”？自诉“高血压引起头胀和睡眠不佳”，还是睡眠不佳引起血压升高？因此我们至少需要考虑是否存在劳累或疼痛、生活环境变化、心理情绪变化、睡眠质量变化、降压药物品种和剂量变化、合并应用其他可能升高血压的药物等。其次才考虑是否存在继发性高血压。本例最后证实该患者因亲属去世后情绪波动、睡眠障碍，才致血压升高的。而且血压只是伴随情绪障碍时发作性升高，而其余时间血压控制尚可。
　　降压目标过低，降压速度过快针对单纯收缩期高血压患者既要降收缩压，也要避免过度降舒张压。
　　目前国内外指南均建议对一般老人降压目标是15090mmHg，尤其要避免将舒张压降至60mmHg以下。同时要教会患者识别低血压症状。
　　老年高血压的特点
　　随着年龄增加，收缩压升高，舒张压下降，脉压增大主要原因是大中动脉中层弹性纤维减少和血管钙化，血管顺应性下降。反映在血压上为收缩压增龄性升高，而舒张压在5060岁以后逐渐下降，脉压增大。单纯收缩期高血压发生率明显升高。
　　易发生体位性低血压各种血压反射减退，使在体位变化时血压不能保持稳定，易发生直立性低血压（体位性低血压）。
　　易发生体液贮留随着年龄增加和肾脏疾病发生，肾脏排钠功能减退，易发生液体潴留。
　　高血压的并发症发生率高，合并疾病多老年人高血压病程多较长，易存在靶器官损害和临床事件，也易合并血脂异常、糖尿病、肥胖、高尿酸血症等其他心血管高危因素，以及慢性阻塞性肺疾病、慢性关节疾病、肿瘤等其他系统疾病。
　　老年人自我照料能力下降，治疗依从性差社会节奏加快，空巢老人增加，老年人易出现焦虑、抑郁等心理精神障碍。极高龄老人及合并脑血管疾病老人自我照料能力下降，药物依从性不能保证。
　　老年高血压药物治疗的特殊点
　　诊断标准和降压目标值
　　老年高血压诊断标准和其他成年人一样，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。《中国高血压防治指南（2010修订版）》建议65岁以上老年目标值为15090mmHg，若能耐受可降至14090mmHg以下；美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8专家组成员发布的报告《2014成人高血压管理指南》建议60岁以上普通老年人目标值为15090mmHg，若合并肾脏疾病或糖尿病目标值为14090mmHg。与以往主要变化是不再强调强化降压，转而强调降压过程中的“J形曲线”。因为老年人多数合并脏器供血血管狭窄，过度降压会影响脏器灌注，反而诱发心脑血管缺血事件发生。同时也反对“增龄性血压升高是正常生理变化”的说法，众多临床研究已反复证明高血压危害和降压治疗的获益，即使是大于80岁的高血压患者同样如此（HYVET研究）。
　　无其他强适应证或禁忌证时的药物选择
　　此时应优先选择钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）；不主张应用？换颚率芴遄柚图痢】赡苎？24小时平稳降压的药物，尽可能一天一次用药，简化处方，提高依从性。从单一、小剂量用药开始，增加剂量不要过快，需要时联合用药。在降压过程中除关注降压效果外，也要关注低血压症状，如头晕疲乏、体位性低血压等。
　　发生靶器官损害和合并其他疾病时的药物选择
　　此时往往会出现某种药物的强适应证或禁忌证。此时降压药使用应该“全盘考虑”、“扬长避短”。合并心肌梗死，就进入冠心病的二级预防，提倡使用ACEI或ARB、受体阻滞剂等；合并收缩功能障碍性心力衰竭，优先使用ACEI或ARB、受体阻滞剂和螺内酯这个“金三角”以及利尿剂，而应该避免使用CCB；合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病时避免使用受体阻滞剂；合并糖尿病优先选择ACEI或ARB；合并前列腺增生时，可以合并应用？皇芴遄柚图粒？但不主张单用该药降压。
　　关注老年人的心理健康
　　尤其是针对“发作性高血压”病例，此名词指的是平时血压控制平稳，但在短时内会剧烈波动。此时应该仔细分析原因，心理波动是其中重要原因。“发作性高血压”的治疗重点在于病因，高血压药宜临时调整，一般不需要调整长期用药。
　　部分难治性高血压病例的处理
　　可转诊至上级医院的高血压专科，可能需要进入继发性高血压筛查流程或优化降压方案。
　　本例患者经过我们找出血压波动原因后，加用调节情绪和改善睡眠的药物，血压逐渐恢复平稳，降压药重新调整为氨氯地平5mg一天一次治疗。