秘传弟子专栏我跟师父学经方（下）

　　我跟师父学习，自己也在临床中运用，在师父指导下的进步是很快的。随着医术的提升，最显著的变化就是门诊量的增加。刚才说到小柴胡汤，我接着说一个用小柴胡汤治咳嗽的病例。2018年底到2019年初的这个冬天，西安流感肆虐，很多人都得了感冒咳嗽，最严重的的时候，因为班上得流感的学生太多，同时也防止在学校交叉感染，很多小学幼儿园整班整班的停课。这个冬天我在门诊上看了大约100多例感冒咳嗽患者，除了个别没有得到反馈以外，大部分的患者从复诊信息或微信反馈来看，用中药基本3至14天左右就完全康复了。治疗思路一般以风寒或水饮为主的用小青龙汤加减，以肺热郁闭为主的用麻杏石甘汤加减，喉中痰鸣声大的用射干麻黄汤加减。3月12号我在益群国医堂上门诊的时候，我的一位老同学来找我看病，就是咳嗽，咳了两个月左右，吃了不少的中药西药，还是咳。我问除了咳嗽还有什么不好。他说鼻塞口苦口干，喝水不解渴。我说你这是小柴胡汤证嘛，再看看舌头，舌淡红苔白，脉弦细。基本确定无疑了。我的同学问，小柴胡汤能治我的这个咳嗽？我说当然，张仲景说能。《伤寒论》第96条，小柴胡汤的7个或然证的最后一个就是“或咳者，小柴胡汤主之”。加减法中有“若咳者，去人参，大枣，生姜，加五味子半升，干姜二两”。你这个我看不用去了，再加细辛。我就开了7剂小柴胡汤加干姜细辛五味子的方子：柴胡12克，黄芩12克，姜半夏12克，干姜12克，党参12克，大枣30克，炙甘草6克，细辛3克，五味子12克，白芷12克，天花粉30克。7天后他来复诊，说：咳嗽减轻了许多，只有偶尔咳一两声，但是这两天肚子疼。我说那还是小柴胡汤，上方不用变了，再吃三天吧。我的老同学说：啊，方子不用变嘛？肚子疼要不要管上。我说管上了，放心吧。小柴胡汤证就有“腹中痛”。关键是《神农本草经》中柴胡就有“主心腹，去肠胃中结气”的记载。你这个肚子痛就喝这个管用。3天后微信反馈：“病愈。”
　　经方的配伍是严谨的，不过临床是灵活的，疾病同时也是复杂的。我们只能以复杂对复杂，不能以简单对复杂。所以经方在运用时该加减时需加减。我在跟师学习和治病运用中，总结了一些师父在治疗肺系疾病时常用的一些加减法，加减法就是在选定主方之后，再酌情添加的药物。我编了一个歌诀：
　　厚朴杏子仲景法，
　　玄麦甘桔自成方，
　　瓜牛射麻蝶利咽，
　　前胡白前深呛咳。
　　竹茹枳夏降胃气，
　　祛风荆防蚕菊衣，
　　清热三黄与连翘，
　　少阳风火桑丹皮。
　　四君四物三子亲，
　　十一般药细用心。
　　编成歌诀可以方便记忆，第一句的加厚朴杏仁是伤寒论里张仲景的加减法，第43条：太阳病，下之，微喘着，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。条文是这样写的，平时师父在用的时候，针对有胸满而喘，又不宜用麻黄的时候，就在主方上加厚朴和杏仁。杏仁可以降肺气止喘。《素问藏气法时论》说：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。所以这个时候用杏仁刚刚好。厚朴，能分化瓦解胸中邪气，是能散邪的。《长沙药解》说厚朴“降冲逆而止嗽，破壅阻而定喘”。所以加厚朴杏仁能解决胸满而喘的问题。特别是在年老体弱，或者血压太高，这些不宜用麻黄的时候，大有用武之地。
　　玄麦甘桔汤现在市面上有中成药玄麦甘桔冲剂，就是玄参麦冬甘草桔梗四味药，它是来源于甘桔汤，就甘草桔梗两味药，虽然少，但配伍的很好。《小儿药证直诀》载：甘桔汤主治小儿肺热，或风热上壅，咽喉肿痛。陈修园说玄参，能启水中之精气，以交于上。麦冬更有天一生水之能，这四位药单独使用，对于咽喉的红肿热痛，就有很好的治疗作用，作为临床的加减用药更能如虎添翼。
　　已故的国医大师，我国中医耳鼻喉科的奠基人，干祖望干老最早提出了喉源性咳嗽，主要表现是咽喉干痒，一痒就想咳，越咳越痒，越痒越咳。此病位在咽喉，所以这个咳嗽从肺治或从他脏腑治都效果不好。第三句歌诀主要就是讲病位在咽喉部位的加减法。瓜蒌牛蒡子清热化痰，一直都是治咽喉部位疾病的常用药，射干是取射干麻黄汤之意，《神农本草经》直接就写射干治“喉痹咽痛”。特别是射干除了下气消痰之外，本身有逐瘀血的作用，喉痹就有咽喉部位水肿充血的原因，有的时候突然失音了，说不出来话，就是咽喉水肿的原因，这个时候用射干恰如其分。咽为胃之门户，胃热上冲必犯咽，用升麻，一是清胃散中升麻用量最大，为君药。二是升麻本身就能“解百毒”。木蝴蝶利咽、和胃、疏肝，一药三用，面面俱到，而且价廉物美。
　　有一种咳嗽，咳声重浊，听起来是从肺部深处咳出来的，又像气管里呛了东西一样。这时候可以加前胡和白前。前胡的药性大家都了解的，用到这里没有问题。关键是《千金方》里就有以前胡为君药的“大前胡汤”，我们看PPT上有这个方子：前胡八两，半夏四两，麻黄四两，芍药四两，生姜五两，黄芩三两，枳实四枚，大枣十二枚。在半夏、麻黄、芍药用4两的时候，前胡是8量。《千金方》第17卷肺脏气极第四，这样记录大前胡汤主治：气极伤热，喘息冲胸，常欲自恚，心腹满痛，内外有热，烦呕不安。这写的就是深呛咳的表现。《名医别录》中一共只有五味药给与了“推陈致新”的描述，前胡就是其中之一，可见前胡是个神通广大的好药。前胡和柴胡相配，是一个非常好的对药，前胡降气，柴胡升清，一升一降，调节气机。
　　竹茹枳实姜半夏三味药同用，除了原有的化痰作用之外，这里主要取其能降胃气的作用。胃气不降，肺气就难降。通过和顺胃气来降肺气，也是师父常用的方法。另外这里再插一句，师父在治疗食管癌的时候，用的主方是全通汤，全通汤里面有一味药是枇杷叶，是用来降肺气的，肺胃之气相互关联，胃气上逆是食管癌的基本病机，所以这里是通过降肺气来降胃气。
　　荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕、菊花，是传统的祛风药，大家都耳熟能详，我编到歌诀里是方便整体记忆。荆芥防风略偏温，配合他药组成辛温解表；蝉蜕僵蚕偏凉，可以组成辛凉解表。菊花一般用量是12克，有时候可以重用，30到60克，是取侯氏黑散之意，侯氏黑散中菊花的用量占全方药物用量的三分之一。
　　黄连、黄芩、大黄，是三黄泻心汤，苦寒直折，药力虽猛，但是在形势危急之时，猛将亦有用武之地。连翘是取银翘散之意。上焦的温病，离不开连翘。连翘这个药很平稳，有需要的时候可以重用。虽然自古有“治上焦如羽，轻轻上浮”的说法，但还是要量病取药，病重药轻，多不见效，吴鞠通在温病条辨里也是这样说的。
　　桑叶和丹皮善清血分之热，刚好可以弥补小柴胡汤偏清气分之热的不足，这是师父从叶天士医案中总结的方法。
　　最后一句话最简单了，因为四君子汤健脾益气止咳，四物汤养血润燥止咳，三子养亲汤化痰平喘止咳，这些确实是再简单不过了，所以本来是没有这一句话的，直到有一天我看见师父给一位85岁的肺癌患者用三子养亲汤，才深有感悟，然后加上了这一句。那天上午，师父门诊上来了一位85岁的老人家，精神气色还尚可，不幸的是查出来已是肺癌晚期，最主要的问题就是气喘咳嗽，痰多。师父开的是白芥子30克，莱菔子30克，苏子30克，熟地30克，当归12克，7剂。药开的很少很少，这个我是理解的，年高、体弱、病重，这个时候已不能再多用药了，三子养亲汤化痰平喘止咳，正像它的名字一样，养亲人。熟地当归是取金水六君煎之意，针对年老肾气衰，水泛为痰。但让我没有想到的是，7天后老人家来复诊，效果竟然是特别的好。咳与喘都减轻不少，老人家很高兴，家属更高兴。这个病例很简单，但给我的印象很深刻，影响也很深刻。“天下无神奇之法，只有平淡之法。平淡之极，乃为神奇。”孟河医派一代宗师费伯雄先生的话语，20年前我就读到了记住了，20年后在师父身边才真正理解了。4加4再加3等于11。在最后又加了一句：十一般药细用心，是用来时时刻刻提醒我自己。
　　最后我想用一次同学聚会上，我和老同学的对话来作为结尾。2019年2月份春节期间，我和老同学们聚会，他们就问我，传琦你拜王三虎教授为师，学习有什么收获和体会么？和我们分享一下呗？我说好啊。体会和收获太多太多了，我把9个笔记本都记满了，这么猛的一问我，我倒是把那么多具体的不知从何说起了。不过倒是有一个感受，可以与诸位老同学说说：如果说以前我们相信中医，那是因为我们是学中医的，作为一个中医学专业的学生，我们当然相信中医能治病，但是这种自信是脆弱的，也是迷茫的，它并不足以支撑我们面对那些复杂的疾病，在跟诊和学习中，见到师父每每在大病和危重病面前，运用中医能够力挽狂澜，挽救生命，这让我对中医有了新的认识和思考，在临床学习中建立起的理论自信、临床自信、疗效自信，才是强大的自信，可以支撑我毫不畏惧，迎难而上。