骨坏死课堂系列三初次全髋置换，需要注意什么？

　　原创：康医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授
　　文章所属：王海彬教授团队，转发请标明出处。
　　全髋关节置换术从问世至今已有几十个年头，在这些年间，全髋关节置换术不断发展成熟，挽救了一批批可能因骨坏死而终身残疾的患者，极大提高了患者生活质量。小编认为，在科技日新月异的今天，无论是医生，还是患者，都有必要对全髋关节置换有更深层次的了解，尤其是初次全髋关节置换，今天，小编带你了解初次全髋关节置换需要注意的内容。
　　一、初次全髋关节置换，健康宣教医患配合第一步
　　全髋关节置换为髋关节大型手术，与人体其他部位一般手术相比，具有相对较高的手术风险性，我们不难发现手术者一般都是具有一定技术操作经历的医生，在正式手术前，医生患者都需要准备，健康宣教是医患良好配合的基础之一。对于患者或家属而言，在进入手术室前，需要清楚所患疾病以及手术的必要性、紧迫性，明确手术意愿，积极询问术者与相关责任医生了解手术事宜，做到心中有数，踏实坦然。对于医生而言，无论最终是否进行手术，都应与患者或家属充分沟通病情，动态观察缓解患者术前的焦虑恐惧与病情。
　　图 王海彬教授在手术 图来源于广州中医药大学一附院三骨科
　　二、初次全髋关节置换，术前设计规划很重要
　　孙子兵法讲：胜兵先胜后战。诚然，手术具有不确定性与风险性，但在科学的术前设计与规划下，这种不确定性与风险性可以降低很多。在做术前设计规划时，还需要全面考虑患者的基础情况：比如是否患有高血压、糖尿病、心脏病、慢阻肺、肝硬化等疾病，核实手术禁忌症。
　　图 髋关节相关测量 来源于广州中医药大学一附院三骨科
　　1、合适的入路选择，到底PLA还是DAA？
　　全髋置换最常用的手术入路为后外侧入路（PLA）与直接前方入路（DAA），由于术者学习经历与自身经验喜好等不同，会产生不同擅长的手术入路区别。了解清楚常用各种入路的利弊及自身所擅长入路的局限性，有利于手术视野的良好暴露以及手术出血量等的控制，使手术顺利有序进行。PLA入路目前是骨关节医生最常用的手术入路，也被称为经典入路，它的缺点是需要切开髋关节后方髋关节囊及外旋肌群，容易增加术后脱位的风险。而DAA入路是神经肌肉间隙入路，它的优点是对髋关节周围的软组织损伤小，切口小，疼痛低，脱位率低等特点。当然，如上所言，手术入路的选择受经验等的影响，具体需要选择PLA还是DAA，未有明确定论，因人而异，它们都有自身的局限性，对于医生而言，需要注意的便是对两种以及其他手术入路的充分把握体会。
　　图 全髋关节置换手术入路-来源于网络
　　2、从术前骨盆平片，需要获取哪些基本信息？
　　术前的影像学检查是手术的必要准备之一，也是评估手术指征的重要信息来源。骨坏死病人正、蛙位骨盆X线摄片必不可少，那么就需要注意观察影像检查，尽可能获取足够的有用信息。从平片上，需要注意了解的主要包括：中心边缘角（正常20-30度，反应股骨头旋转中心移位程度，小于20度提示先天性髋关节发育不良。Sharp角（正常33-38度，大于40度提示髋臼发育不良），髋臼指数（正常为 20-25度，大于25度为髋臼发育不良），髋臼深度（正常成年男性7-18mm，女性9-18mm，与中心边缘角评估髋臼发育程度），髋臼覆盖率（正常值大于0.75，用于判断股骨头移位情况），髂坐线（反映髋臼底部的缺损及范围，髋臼窝超过髂坐线内侧成为突出）泪滴（反映髋臼底部骨质厚薄等）。
　　三、初次全髋关节置换，术中测量评估少不了
　　外展角、前倾角、颈干角：髋臼正常外展角在35-45度，前倾角15-20度，颈干角130度，前倾角10-15度。手术模拟正常关节角度，适当增加前倾防止后脱位，而减少髋臼外展防止后上脱位和减少磨损，多数认为外展在35-45度，15-20度较好。但并不是绝对的。
　　股骨头旋转中心：股骨头旋转中心如果发生上移会造成软组织平衡丢失，应力分布的改变，外展肌力减少，髋臼压力增大，磨损松动增加。手术应尽量进行旋转中心的解剖重建，特别是对于髋关节发育不良患者而言，实现解剖重建至关重要。
　　偏心距：股骨头旋转中心到股骨干纵轴的距离即偏心距，手术重建偏心距，增加外展肌力工作效率，使假体应力分布最佳，减少磨损与无菌性松动发生，提高关节稳定性。可通过增加假体股骨颈长度和减少假体颈干角来恢复增加偏心距。
　　四、初次全髋关节置换，术后护理预防不嫌多
　　注意下肢长度，测量髂前上棘到内踝的长度，关于术后下肢不等长，详见小编前期推文：全髋关节置换，下肢不等长。
　　注意髋臼角度与髋臼位置，如上我们讲的外展角与前倾角。
　　注意并发症处理与预防，褥疮，肺炎、深静脉血栓、感染等是术后常见并发症，关节置换后褥疮发生其原因在于长时间卧床，现在发生可能性不大，尽早下床可以有效避免此点。静脉血栓需要常规预防，通过华法林或者其他抗凝药物。注意切口引流情况愈合情况，避免感染。
　　关于初次全髋置换，需要注意的很多，总而言之，与其他手术类似，全髋置换术围术期管理需要医患、医护等良好配合，才能达到最佳效果。