时振声仲景的治湿热六法（上下）

　　导读： 《伤寒论》是阐述多种外感热病证治的专书，但这不代表张仲景的方剂只能治疗外感热病。其实，《伤寒论》里蕴含着许多所谓的＂温病方＂。在本文中，时振声教授为我们总结了仲景治疗湿热的六大法及各类方，特此推送，以飨读者。
　　《伤寒论》是阐述多种外感热病证治的专书。
　　《素问·热论》曰：＂今夫热病者，皆伤寒之类也。＂《难经》指出：＂伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。＂
　　有关湿热证治，《伤寒论》中内容虽较简略，但其有关论述，对湿热的辨证与治疗却很有指导意义，现归纳六法，分析如下。
　　1
　　宣畅上焦法
　　湿热为患，随其病变部位之异，而有治法之别，治者必审病于何经何脏何腑，采取相应之法。
　　外感湿热之初，病于肌表，症见头痛，身重疼痛，恶寒，午后身热，面色淡黄，胸闷不饥，舌白不渴，脉浮而濡。
　　由于肺主皮毛，且主一身之气，故治当宣畅上焦肺气，肺气得降，肌表疏达，气机化行则湿化热散。
　　《伤寒论》的 麻黄连翘赤小豆汤 证，虽言治疗＂伤寒瘀热在里，身必发黄＂，乃湿热内蕴，外不得汗越，下无小便渗泄，遏阻胆汁，外渍肌肤所致。
　　疸病属湿温范畴，以麻黄、杏仁宣肺以畅上焦，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿，姜枣调和营卫。
　　因此，对湿热在表、壅闭肺气者，可以轻宣上焦，畅通气机，外透湿浊，兼清里热，使内外分解。近人治疗皮肤湿疹亦常应用。
　　或问：湿温有忌汗之禁，＂汗之则神昏耳聋，甚则目冥不欲言＂，何以更用汗法？
　　湿温禁汗乃忌纯用辛温，因辛温助热，蒸腾湿浊，蒙蔽清窍，故当禁用。
　　然在表之湿热，又必以＂微微似欲汗出＂方能解除，不得微汗，病必不除，对于湿热在表，既有不可纯用辛温发汗之禁，又有得汗始解之治，临证当知变通。
　　《金匮要略》 麻杏苡甘汤 治风湿在表，＂一身尽痛，发热，日晡所剧者＂，亦用宣肺化湿之法，与《温病条辨》治上焦湿温之三仁汤 实有相似之处。
　　轻宣肺气，畅达上焦，乃治疗湿热初期，在上、在表之大法 ，故吴鞠通指出＂凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始人，且为气化之先。＂
　　2
　　升降中焦法
　　湿热之邪，由上焦下传，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，气机滞塞。
　　湿热为病，中焦居多，其由上焦下传中焦的过程中，可以阻遏胸膈气机，出现心中懊憹。
　　治疗虚烦不眠之症，《伤寒论》用 栀子豉汤 ，用栀子之寒以清热，苦以燥湿泄降，豆豉芳香化湿，辛散宣达，透湿外出，乃为可行之方。
　　《温病条辨》之 三香汤 ，在本方基础上，加郁金、降香、瓜蒌皮、桔梗、枳壳，宣上清热，化湿开郁，治疗湿热之邪，＂由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵＂，既能宣畅上焦，使＂邪从上焦来，还使上焦去＂，又可升降中焦，调理脾胃。
　　湿热之邪，阻于中焦，滞于胃肠，中轴失运，可致心下痞满，胃气失降而呕，脾失健运而泻。
　　半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤 ，苦降辛开，调理气机，寒热并用，以寒清热，苦温燥湿，而达恢复脾胃健运之功，对于湿热中阻，症见心下痞满为主者，均可酌情选用。
　　如《温病条辨》治阳明湿温，＂呕甚而痞者＂，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。
　　对阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。
　　于＂滞下湿热内蕴，中焦痞结，神志昏乱＂者，亦用泻心汤法。
　　由是可见该方加减在湿热病中应用广泛。
　　其他如 黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤 均可用于中焦湿热交阻，或为腹痛、或为下利、或为呕吐。
　　湿痰同类，湿热郁阻，水不运行，亦可痰热互结。
　　治疗痰热互结，正在心下，按之则痛，脉见浮滑之 小陷胸汤 ，亦可用于湿热结聚心下之证。王旭高曰＂胃居心下＂，故心下属中焦。
　　《温病条辨》阳明暑温有＂脉见洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者＂，则为湿邪中阻，痰水结聚，致上逆作呕，胃和失降，便闭不调，以小陷胸汤加枳实主之。
　　是方苦降辛通，引水下行，清热化痰，燥化湿浊，甚为合宜。
　　除此以外，临床上可用小陷胸汤加味治疗湿热黄疸，尤其对重症黄疸，常可取得较好的退黄效果，可知其治疗湿热的作用不可忽视。
　　3
　　渗利下焦法
　　湿热为病，有偏于热重者，有偏于水湿为甚者。
　　湿为阴邪，其性重浊，易趋下焦，此时治当渗利膀胱，使水湿下泄而安。
　　所谓 五苓散 治太阳蓄水，症见小便不利，微热消渴，汗出，脉浮，或渴欲饮水，水入即吐，或呕吐而利，兼头痛、身痛者，即是湿热之证初期偏于湿重者的表现。
　　凡外见太阳表证，内有水湿停留者，皆可用本方以通阳化气、淡渗利湿，亦可用 桂枝去桂加茯苓白术汤 治之。
　　在湿热病中，五苓散常与他药加减用之，如仲景治诸黄疸，见小便短者，以 茵陈五苓散 主之，即以是方加茵陈而成，宣通表里，清利湿热，具有退黄之功。
　　水肿为病，可由湿热引起，刘河间曰＂诸水肿者，湿热之相兼也＂。
　　我们在临床上治疗湿热水肿，用 大橘皮汤 ，即以五苓散加木香、槟榔、滑石、甘草、陈皮、生姜组成，常可取得较好的疗效。
　　有人会问：湿热相兼之病，何以用五苓辛温之剂？
　　此因湿热有偏甚，对热甚者固不可独用，然于湿重者，不予温化渗湿之法，水湿何以得去？
　　但临床运用，又当依病情而酌，水湿甚者，或可暂用，先利湿于下，使热势孤立，继而改用清利之法；
　　或于是方加减运用，权湿热之偏甚，对湿热并重，或热较偏甚者，当酌加清热之品施治。
　　如刘河间治暑热挟湿泄泻的 桂苓甘露饮 ，以五苓散加六一散甘寒淡渗利湿，再加三石清热解暑即是。
　　又《温病条辨》治＂自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短＂的 四苓合芩芍汤 ，也是以五苓散减桂枝，白术易苍术，加白芍、黄芩、广皮、木香、厚朴组成。
　　对于＂湿温下利＂尚有以五苓散加寒水石之法，皆是该方灵活之运用。
　　湿热蓄积下焦而津伤阴亏者，当予利湿清热兼滋阴之法。
　　治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利的 猪苓汤 ，以二苓、泽泻淡渗利水，滑石利湿清热，阿胶滋阴润燥，标本兼顾，为治疗下焦水湿热结兼阴虚之良方。
　　若下焦气化失常，湿热壅滞，膀胱不泄，腰以下积水为肿，兼阴虚津亏者，《伤寒论》用 牡蛎泽泻散 方。
　　以牡蛎软坚行水，且可存阴，泽泻渗利水湿，蜀漆祛痰逐水，葶苈子宣肺行水，商陆攻逐水邪，海藻软坚化痰，复以瓜蒌根止渴生津，润而不腻，亦为治下焦湿热可鉴之法。
　　由上亦知， 对湿温忌用滋阴之说，也当具体分析。
　　湿温与阴虚虽皆有午后身热，但必察全身症状细加辨识，绝不可混淆，如湿温兼阴虚者，则当配用滋阴之品，然选药当注意用滋而不腻之味。
　　4
　　疏达三焦法
　　三焦为水液代谢的通道，三焦与胆分属于手足少阳。
　　疏达少阳有利于三焦水道之畅通，为治疗湿热，注重宣通气分的又一重要方法。
　　《伤寒论》230条提到服 小柴胡汤 后，可致＂上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解＂，就提示了这一问题。
　　对于＂阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，肋下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿＂，则有先用针刺，继用小柴胡汤之法，以疏达少阳，调畅气机，使气化复，腠理开，小便通，湿化热解。
　　另外， 柴胡桂枝干姜汤 常用于湿温之证，已有案例报导。
　　目前，临床治疗肝炎及胆系感染而辨证属湿热者，多用柴胡类方加减治疗，也是这一治法的运用。
　　5
　　苦寒清燥法
　　痢疾及黄疸多属湿热为病，《伤寒论》对下利及黄疸的治疗，亦为湿热证治提供了有效的方法， 苦寒清燥则是其一 。
　　＂太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者， 葛根黄芩黄连汤 主之＂，为湿热下利初期兼表热之常用方，乃苦寒清燥兼解肌之法。
　　治＂太阳与少阳合病，自下利者＂，与 黄芩汤 ，用黄芩清热燥湿，芍药敛阴和血，草、枣调中。
　　后世治湿热痢疾，常在此基础上加减化裁而用，如张洁古之 芍药汤 即是。
　　《温病条辨》治＂滞下已成，腹胀痛＂的 芩芍汤 ，以是方减草、枣，加黄连、厚朴、木香、广皮而成，苦寒清燥，行气芳化，疏利肠间湿热。
　　对湿热下利偏于热甚，症见下重、便赤者，《伤寒论》用 白头翁汤 ，苦寒清燥之功更著。
　　《温病条辨》在此基础上加黄芩、白芍，加强清燥之功，敛阴和血，缓急止痛，皆为治热痢所常用。
　　其治阳明湿热内瘀发黄之 茵陈蒿汤 ，苦寒清燥，且用大黄导火下行，兼行通腑之法。提示了湿热为病，其在腑者，皆当通利。
　　病在三焦、在胆、在肠都应适时而用，所谓湿温禁下，亦当具体分析，脾虚者，自不可下，然于湿热积滞肠道胆腑者，气机阻滞，不予通下，邪无出路，病何能愈？
　　临床实践证明，茵陈蒿汤之用大黄，小陷胸汤之用瓜蒌，对于黄疸的消退是有积极作用的。
　　痢疾滞下不畅，早用大黄、槟榔通下，对于荡涤湿热，避免闭门留寇，是很有益处的。
　　6
　　刚柔相济法
　　《伤寒论》所载 乌梅丸 ，可治＂蛔厥＂之证，为人们所熟知。
　　是方＂又主久利＂，既有大苦大寒之味清热燥湿，又有大辛大热之品温阳化湿，兼以益气补血，酸敛收涩， 对于泄泻日久，虚实并见，寒热错杂，兼有湿热未尽者甚宜。
　　如《温病条辨》治久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，即以本方主之。
　　治＂暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，舌下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者＂，以 椒梅汤 主之。
　　方由黄连、黄芩、干姜、川椒、人参、乌梅、白芍、枳实、半夏组成， 即仲景乌梅丸之法，皆是苦酸辛甘，刚柔相济，柔以救阴，刚以扶阳。
　　从而启示我们， 湿热久羁，湿以伤阳，热以伤阴，可致气血两亏，故湿热日久之疾，又必须注意救阳护阴，调补气血。
　　然又不可纯补，避免湿热残留之邪未尽，缠绵难愈，必须继续酌加清热燥湿之味，以利根除。
　　总之，仲景于湿热病，记载虽然简略，但就有关论述与方药运用来看，其治疗湿热之原则与大法已备。
　　结合后世医家所论，验之临床实践，足资启悟，甚有补益，值得认真探讨。
　　注：本文选自《时振声伤寒发挥》，本书由肖相如整理，中国中医出版社出版。