这些大黄组成的方子，腹证有什么区别？

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　　导读： 今天学习＂大黄＂系列方的腹证。
　　01
　　大承气汤腹证
　　《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
　　＂东洞翁本方定义曰：大承气汤，治腹坚满，或下利臭秽，或燥屎者（凡有燥屎者，脐下必磊砢，肌肤必枯燥也）。＂
　　如云腹坚满，即腹部膨满而坚，抵抗力大者，虽为本方之腹证，未免有泛而不切之弊。
　　＂《蕉窗杂话》云：用大柴胡或柴胡加芒硝汤（求真按：此柴胡加芒硝汤，即大柴胡加芒硝汤）证，若概用承气汤，其泻下虽同，而缓解两胁、心下之痞硬则甚薄弱，此二类泻下药之所以分别也。
　　夫承气汤之腹候，心下宽缓，自脐上至脐下紧张有力。
　　又阳明篇所说之小柴胡汤证，若不进至大承气，则有不能缓解之势。因小柴胡仅有缓解两胁及心下，而不能解决中脘以下之硬满也。
　　又此处若用大柴胡、柴胡芒硝汤（求真按：此亦大柴胡加芒硝汤）等泻下时，解热反退缓，终成坏证也。是以与大小柴胡及柴胡加芒硝等证，各有差别，宜注意其差别处，则能了然如指掌矣。＂
　　如上所云，则大承气汤证之腹满，足脐部中心及于上下左右坚满，而以心下及下腹部无变化为常（前之少腹坚满为例外）；若有心下硬时，虽疑似于大柴胡汤之心下病硬，但此外必有胸胁苦满，而本方则无此证，可以判别。
　　若此二方证并发时，宜断其剧易缓急。应先处以本方，后用大柴胡汤乎；或先处大柴胡汤，后用本方乎；或二方合用乎。神而明之，存乎其人。
　　又或为大黄牡丹皮汤证剧乎，或此证与大柴胡汤证合并时，往往酷似本方证，鉴别颇不易，须切记之。又本方除燥屎，决非本方之特能，调胃承气汤亦能之。故仅由腹坚满，有燥屎—证，不可漫投焉。
　　02
　　调胃承气汤腹证
　　《伤寒论》第105条：伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之，若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也，若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。
　　腹不满（吐后，如腹胀满者，例外也），于脐中心之腹底及上下左右有凝结而觉抵抗，且有压痛者，即本方之腹证也。
　　03
　　桃核承气汤腹证
　　《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
　　仲景曰：热结膀胱，又称少腹急结。然由余多年之经验，此急结存于膀胱部位者较少，而常位于下行结肠部，即以此部分沿其横径，向腹底以指头擦过的强按压，而触知坚结物，病者诉急痛者，当以之为少腹有急结。
　　此虽即为急结之正证，然不仅有大、小、广、狭、长、短之不同，且时上迫左季肋下及心下部，使上半身亦有病，又下降于左肠骨窝及膀胱部，不无使下半身病者，故诊时必须用意周到也。
　　＂和久田氏曰：由左脐旁，天枢边（求真按：按天枢者，假定脐广一寸，更在其外端侧方一寸之部位也）上下二三指间，以三指探按得有结者，由此邪按（求真按：邪按者，谓沿其横径而按也）痛甚上引者，为桃核承气汤之腹证也。
　　或脐上、脐下亦有结，按之痛，但得于左脐旁者为正候，而及于脐之上下者，可知其结之甚也。但按之虽得结，不觉痛者，非急结也。
　　又按之虽痛甚，然其结处指头觉软者，虽为血结，非此方证也。
　　又按之痛引腰背少腹者，亦非此证（求真按：此未必然，不可信之）也。且其结有大小，不能一定，不可草率诊过。
　　此结因瘀血而逆上干胸腹，甚者迫于胁下（求真按：迫于左胁下之略），自胸胁彻背而痛，发作有时，不问男女，均称肝积，攻左肝经。
　　此证多因血气上冲而急迫（求真按：当为瘀血上冲），性情急暴不堪；或眼白多，其人如狂，触事易怒；或掷器物，泄散其怒之类，常使心腹间急；或有头痛、头重、衄血、龈血等患；或毒及下部，有痔疾、脱肛、妇人经水不利之患；或剧时胸胁逆满，挛急而痛，甚有噤口、断齿、卒倒者；或有攻于心胸，胸背彻痛，时时吐苦酸水者。
　　此证似于水气上冲左胁下，转下降于左脐旁，治之以热酒或牡蛎末等，虽即能见效，然经时再发，有似留饮。但留饮止于心下，此证留于左脐旁，以分辨之。
　　动气自左，服此方有应效者，动气复于任脉之行（求真按：有本方证者，腹部大动脉之搏动偏倚于左侧腹部，然服本方有效者，是复于正位也），是引病也。
　　其他伤寒，瘟疫，痢疾及一切杂证，胎前产后，落马坠损等证，有用此方者，亦须审其腹证耳。＂
　　此说概佳，宜精究之。
　　04
　　大黄牡丹汤腹证
　　《金匮要略·疮痈肠痈浸淫》：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
　　仲景谓小腹肿痞，东洞翁以本方治脐下有结毒，按之则痛，及便脓血者为定义，脐下部有凝块，或有坚块，按之则疼痛者，即本方腹证也。
　　然系故恩师和田先生之创见，故余从而实验之，如前说者，比较的稀有。
　　而对于盲肠或阑尾部之左侧腹部各有一个之凝块或坚块，按之则疼痛者，为反多，故合此二说，以为本方之腹证。
　　苟见此腹证时，不问为阑尾炎或其他如何之病证，均当以本方治之。
　　而大黄牡丹皮汤去芒硝加薏苡仁方之凝块或坚块之坚度，比较的稍弱；大黄牡丹皮汤去大黄芒硝加薏苡仁方，为尤弱也。
　　05
　　附：桂枝茯苓丸腹证
　　《金匮要略·妇人妊娠病》：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也。当下其症，桂枝茯苓丸主之。
　　因本方中有芍药，当然有腹直肌挛急之症，然其挛急与由水谷二毒之挛急异，是由于血毒之故，所以仅有左腹直肌挛急耳，而右侧全不挛急也。假令有之，亦必比左侧弱度为常。
　　又有桃仁、牡丹皮，故得征知有癥，即血塞在脐直下部，然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞，及抵当汤之小腹硬满等之高度，而呈比较软弱凝块，按之微痛为止。
　　又以有桂枝、茯苓，则可能有如苓桂术甘汤证之上冲、眩晕、心下悸等证。然与彼必伴水毒，沿右腹直肌上冲，而致胃内停水者异，必凭左腹直肌上冲，且无胃内停水也。
　　故病者若诉上冲、心悸、心下悸等证，横经其左腹直肌而按之，认为挛急疼痛，且在脐下部触知软弱凝块，亦诊得压痛者，不问男女老少，以之为本方之腹证。
　　06
　　下瘀血汤腹证
　　《金匮要略·妇人产后病》：师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。
　　如仲景所谓有干血着脐下，则本方证之瘀血块，密着于脐下部之腹底，按之则有抵抗而压痛，然往往因知觉过敏，难以触诊，与其他之瘀血证有别也。
　　07
　　抵当汤腹证
　　《金匮要略·妇人杂病》：妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急有瘀血者。
　　仲景谓本方之腹证为小腹硬满或小腹硬，然视触诊上，与大黄牡丹皮汤之小腹肿痞多不能区别，宜参照脉证、外证而决之。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《皇汉医学》，日汤本求真著，周子叙译，中国中医药出版社出版，2007.10。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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