再谈穴位定位与针刺取穴

　　何为再谈？因为之前写过一篇文章（针刺揣穴为何如此重要？）强调揣穴的重要性。今日为何又重提此事？因为昨天参加一学术会议，对此问题引发争论。
　　一老师言，  针刺临床取穴往往和课本或者标准里的穴位定位是不同的，可能标准旁的穴位才更有效  。这个观点我是十分认同的，而且在我毕业论文也专门论及此事，论点也与之一致。因为当时做的研究结果发现没有证据支持针刺在预防性治疗偏头痛方面比假针刺有效，甚至在某些结局指标上，针刺效果比假针刺还差。这就是很可能所谓的假针刺取穴或者针刺手法导致的，因为旁开标准经穴的取法，可能取到的是这个人正确的穴位所在。当然不只这一点，里面还有比较多的其他混杂因素，今日暂且不提。
　　而之所以引发争论，是因为一经腧老师提问＂如果说临床取穴和课本、标准里的穴位定位不一致，那么如何跟学生解释？＂答曰：＂这个问题真不好说，因为现在需要考试，就必须背标准的穴位定位，但是也得告知学生临床取穴时可能不完全按照这个标准来。这里比较矛盾，如果学生知道了临床取穴可能不按标准就不背了。＂那么标准就不重要了么？显然不是这样的，标准取穴法依然重要，它是给你取穴进行的一个指引。
　　我曾经在推荐书籍里强力推荐过一本取穴的书（每周一书丨针灸取穴纲要），这本书是杨甲三教授的学生耿恩广教授所编，遵从了  杨甲三教授对取穴的＂三边＂＂三间＂取穴法，所谓＂三边＂是指骨边、筋边、肉边；所谓＂三间＂，是指骨间、筋间、肉间  ，此外还有筋骨间、筋肉间等。纵向上依然遵从骨度分寸法。虽然这本书的取穴基本按照标准来，但是尤其突出了＂三边＂＂三间＂的价值。举个例子，足三里，人尽皆知，膝眼下三寸，胫骨前缘后1横指，这是标准的取法。而有言＂三里膝眼下，三寸两筋间＂其实此种表述应当更为精确，因为确实在临床应用中，患者体型等因素的影响，胫骨前缘后一横指的位置未必能得到很好的针感和疗效，而如果揣穴，揣出两筋间而刺之，疗效则更佳。
　　那么问题回来了，如果我们针灸临床取穴时，需要揣穴，那是不是就要抛弃标准定位呢？显然不是，就像我前面说的，标准定位是给你一个指引。我比较认同两步取穴法，第一步根据标准定位，确定穴位的大概区域；第二步在此大概区域范围内进行揣穴，可用＂三边＂＂三间＂之法来确定具体的穴位所在。如此看，如果没有标准定位的指引，如何去准确的寻找穴位所在？比如扎个百会，不晓得标准中的百会在头部，跑脚上去扎岂不是笑话？所以标准定位存在必然有它存在的价值，不然肯定早已被淘汰。所以记忆标准的定位是完成临床准确取穴的第一步。
　　第二步就需要去揣了，可是如何揣？完全揣不出感觉？我的经验是这个揣穴没有长期的积累很难有感觉。记得曾经跟一老师门诊，其言＂你看我揣穴了么？没看见吧，其实我每个病人都揣穴的，但是我很熟练，酒精消毒的时候碰一下就完成了揣穴的操作＂。这种操作当然需要常年的临床实践来完成。
　　我自己的个人习惯是用左手食指进行揣穴，经过几年的练习之后，也仍需要慢慢揣方能感觉一二。然后我专门去尝试了对比左右食指对穴或脉的敏感度，发现现在的左手食指敏感度明显高于右手，以至于左手可以比右手体会出更细微的变化和差异。当然这只是个开始，还有很长的路要走，但是要清楚的知道揣穴的重要，穴位都取不准，任再花哨的手法也难得效。
　　由此也不得不知古人针刺是诊脉的，在练习脉诊的同时也可同时训练了手指的敏感度，这对于揣穴是有绝对的帮助的，而我目前的脉诊水平仍然拙劣，手指敏感度较差不失为主要原因。还需要时间去继续磨炼，而这个过程却是需要时间去慢慢体会，慢慢积累