三个承气汤的辩证要点。

　　《伤寒论》中有三承气汤，即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。三承气汤用治阳明病，为寒下剂。临证时，如何抓住三者的辨证要点？三者应用时有何异同？本文为你揭秘。
　　大承气汤
　　大承气汤，顾名思义，力量最大、能够承住亢奋之气的汤剂。当人体的气血如泄了闸的洪水奔涌而出时，此汤剂能够力挽狂澜，使外耗之气迅速收敛并安宁，故名大承气。就如同巨人强壮的手臂，一把揽住外耗之气，并调转气的方向，使气朝相反的方向向内跑去，并引起泻下，既泻掉亢盛的气使气安宁，又让气的方向改变，由阳明的外散改为阴平阳秘的常态。
　　大承气汤由大黄、枳实、厚朴、芒硝组成。就药用部位而言，植物的地上部分作用人体部位偏表，地下部分作用部位偏里。
　　枳实、厚朴为地上部分，皆为中品药，味苦，能引导人体气机由表向内苦降。枳实质重偏于降实，厚朴质轻偏于降气。厚朴、枳实同用，能快速地由表及里地收敛外散之气。
　　芒硝为上品药，上品药较静，气味苦寒，能收敛气血入里，使气血长时间聚集于里并保持安静。如果芒硝正常剂量单用，不配伍其他泻下药，基本不会导致泻下。
　　大黄为下品药，动性很强，攻通之力较强，气味苦寒，通里泻下。
　　大黄 来源：《中药饮片图鉴》
　　诸药合熬成一锅汤，能够由表到里、由浅到深地引导气血入里，当引起人体泻下之后，气便安宁。如果一味一味药细细地体验，这个方剂的配伍真是精当，既有较平缓的芒硝缓缓地收敛，又有较急的大黄、枳实、厚朴快速地苦降，同时既有较轻的厚朴又有较重的枳实、大黄，既有地下部分大黄，又有地上部分的枳实、厚朴，这些药层次不同，作用方向都是一致的，从各个层面引导人体亢奋外散的气血入里并安宁。
　　对方剂的认识是从真实的体验而来的，体验每一味药的性，再体验一下这些药混合到一起综合的性，这样认识方剂才能真实地知道方剂的偏性，真实地知道在临床如何应用与加减。
　　认识中药不能像西方医学一样严格制定药物的适应证，既然体验到了大承气汤对人体气机的影响，就需要更进一步体验人体气机究竟在什么情况下会喜欢大承气汤的引导，或大承气汤引导人体气机快速内敛，这种引导方法更有利于什么样气机状态的人体恢复阴平阳秘的自然状态。
　　厚朴 来源：《中药饮片图鉴》
　　当处于阳明病胃家实的状态，人体气大量地快速地外散，而且外散的势头越来越重的时候，这时人体最需要的就是大承气汤这样的方剂，快速内敛并使气安宁。一般病人会表现出烦躁、发热、多汗等症状，脉象上人迎气口脉为非常典型的人迎三盛，脉搏有力且躁动，尺脉也有力，体会一下这种脉象所反映的人体状态。服大承气汤，大便利，说明人体气机已经扭转，止后服。
　　大承气汤并无甘缓之药，只是承气，其力雄而作用时间短，如同重拳快速一击一样，主要作用是改变人体气的运行方向，并非润肠泻下药。所以只要病人是阳明亢盛状态，服用大承气汤无论泻下多么严重，只要停药之后泻下自止。
　　因为大承气汤的这种特性，即使是在少阴病的状态下病人出现热烦较重的象时，也可以用大承气汤，一服下利后止后服。
　　很多非阳明亢奋所引起的便秘，不可用大承气，服用大承气汤，虽可取一时之效，但停药后病人的便秘会更加严重。
　　阳明病若病人体弱，脉象上虽为阳明病，但是脉象胃气较差，不可服用大承气汤。
　　大承气汤不可久服，久服伤胃气。若服后阳明亢奋的状态得以纠正，可根据病人当下状态，适当地调以平和之药善后。
　　小承气汤
　　小承气汤，顾名思义，力量相对小一点的承住亢盛之气的方子。
　　小承气汤在药物组成上只比大承气汤少一味药：芒硝。芒硝为上品药，上品药的特点是相对较静，质量较重，气味苦寒，可以收敛住外散的亢奋的热气，让人体的气固守于肠胃之中，用后世的医学术语来说，芒硝是清热养津液最好的药物。
　　大承气汤去掉芒硝后，其苦降的动性不变，而无收敛的特性，所以小承气汤为下气的方子，不能清除热气，是在下气的同时将体内郁滞的气也下掉，使气通顺并回归到正常状态，不再外散。
　　枳实 来源：《中药饮片图鉴》
　　服用小承气汤即使引起人体泻下，也是以下气为主。所以小承气汤可以治疗的只是气往外散，而没有产生躁动，更没有躁动伤津液。
　　小承气汤证的病人会表现出轻微的阳明亢奋状态，没有明显的热象，可兼见内里有气郁滞不通的气胀表现。脉象上人迎气口脉为人迎三盛，脉大，脉象只是滑利而不躁动，尺脉不能太弱。有时内里气滞较重引起气不通的疼痛，脉象上也会兼见动则为痛的脉象特点。
　　可以说大承气汤相当于用一个细密的网兜住病人外散的气，并将气快速拉回胃中；小承气汤就相当于一个网口较大的网，网住人体外散的气快速往胃中拉，往内收敛气的同时，也将内里郁滞的气疏通开。
　　调胃承气汤
　　调胃承气汤由芒硝、大黄、炙甘草组成，大承气汤去掉苦降下气的厚朴与枳实，加上甘缓之药甘草，整个方子苦甘寒，能够收住外散躁动的气，使气长时间安静地居于胃中，并保持胃肠的通畅与津液充足，故名为调胃承气。
　　我们细细体会一下这个方剂：很重的苦寒之气并佐以甘缓之气，就像一个极密的网，网住人体外散的气将其缓缓地引导回胃中，并保持胃中滋润。
　　病人会表现出很明显的上火症状，同时津液不足，脉象上人迎三盛，脉大而燥，脉管表层比较枯燥，脉力微微有力，不如大承气汤那样洪大有力，尺脉不能太虚弱。
　　芒硝 来源：《中药饮片图鉴》
　　三承气汤对比
　　阳明病的代表方剂为三承气汤，都是用苦寒法使处于胃家实的向外亢奋状态的气内收并安宁。如果阳明病人表现出气大量外散，脉象滑而有力，没有其他病理产物，尺脉有根，就都可以辨证应用。
　　大承气汤为下实的方剂，治疗阳明实热的首选，脉象洪数有力。
　　调胃承气汤为清热养津液的方剂，治疗阳明病热伤津液的首选方剂，脉象洪数稍微有力。
　　＂读经典，做临床＂一直是学中医的最佳境界。本文节选自《仲景理法》，这本书正是很好地结合了阅读经典与临床应用。
　　《仲景理法》
　　本书为《拨开迷雾学中医》系列图书作者王伟的又一力作，还原了张仲景的诊疗思路，将其理法与临床诊疗做了深度阐释，尤其是独创性地以＂人迎气口脉法＂进行六经定位，并通过形、色、脉、证以验证，使得临床诊断精准明确，使得张仲景的每个方剂在应用时都有了＂明确方向＂。本书还明确提出＂脏、腑、经、络＂的辨证层次，尤其对有些医师容易忽略的脏腑病、络脉病进行了诸多独创性的阐释与分析，扫除了一些临床＂百思难得其解＂的盲区。作者倡导并力行：保持恬淡虚无状态，真实体会经典，享受阅读经典，探究还原中医真相。