银色止血钳

　　◎文／首都医科大学附属北京同仁医院、北京市眼科研究所副研究员 刘宏伟
　　眼底缺血和眼底出血都是眼底病的常见症状。上一篇的《黑色止血钳》，讲述了眼底缺血就好像是＂黑色＂止血钳夹住了营养眼底组织的血管，会使眼前发黑，有时可能什么都看不见了。相比之下，如果发生眼底出血，就需要对眼底出血进行治疗，就像止血钳发挥了其本职 作用。由于止血钳的本来面目是银色的，眼底出血就需要这样的银色止血钳。眼底出血，不是一种眼病，而是一些眼病或全身疾病造成的眼病症状。
　　根据视网膜不同部位出血，可显现不同的状态。
　　视网膜为十层结构，从内向外分别是内界膜、神经纤维层、神经节细胞层、内丛状层、内核层、外丛状层、外核层、外界膜、椎杆细胞层、色素上皮细胞层。视网膜内侧与玻璃体相邻，并以玻璃体外界膜相隔。视网膜外侧与脉络膜相邻，并以布鲁赫膜相隔。
　　火焰状出血多位于视盘附近视神经纤维比较浓密的地方，沿神经纤维分布，呈火焰状或条索状，颜色鲜红。点状出血位于内核层和外核层之间，因位置较深，颜色为深红色。
　　视网膜前出血可发生于神经纤维层与内界膜之间，或内界膜与玻璃体后界膜之间，受重力作用，上方可有一整齐的水平面。
　　视网膜下出血发生于视网膜下新生血管或脉络膜，颜色为深红色，量多时为紫红色。
　　玻璃体积血来自视网膜、脉络膜和睫状体，表现为玻璃体混浊，严重的看不到眼底的红色反光。
　　视网膜还可出现渗出，它是一种特殊的出血，只有血浆，没有红细胞。渗出物成分不同，可分为硬性渗出、软性渗出、棉絮状渗出、星芒状渗出。
　　哪些原因可引起眼底出血呢？
　　高血压、糖尿病可引起眼底出血，除此之外，高度近视、青光眼、年龄相关性黄斑变性、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、艾滋病、血液病、视网膜静脉阻塞和视网膜静脉周围炎等也可引起眼底出血。
　　高度近视不仅是屈光问题，也是眼底问题。高度近视造成眼底黄斑区出现新生血管，新生血管破裂，引起黄斑部出血。高度近视还可造成眼轴变长，导致视网膜与脉络膜之间的玻璃膜损伤，引起脉络膜毛细血管破裂，出现眼底出血。
　　青光眼的出血多发生于视盘或视盘外沿。虽然并非所有的青光眼患者都会出现眼底出血，一旦出现眼底出血，表明青光眼会进行性加重，应引起患者的高度重视。
　　年龄相关性黄斑变性是中老年人最常见的黄斑变性类疾病，严重危害患者视力。患者常有视力下降、眼前黑影、视物变形等症状，眼底检查可见黄斑区存在新生血管膜，并有出血、渗出等现象。晚期可出现大面积的视网膜下出血，甚至玻璃体积血。
　　中心性渗出性脉络膜视网膜病变是发生于年轻患者的黄斑脉络膜病变，又称为特发性脉络膜新生血管。多为单眼发病，眼底表现类似年龄相关性黄斑变性，黄斑部视网膜下有新生血管膜形成，可出现渗出、出血，也可发生色素上皮脱离和神经上皮脱离。
　　艾滋病的眼底表现为大量棉絮斑，同时有视网膜出血、视网膜动脉瘤。艾滋病患者多伴有巨细胞病毒的感染，发生巨细胞病毒视网膜炎，视网膜上有大量黄白色的病理损害，其上有较多的片状出血，呈现为＂奶酪加番茄酱样视网膜炎＂特征。
　　血液病也可造成眼底出血，如缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。
　　视网膜血管本身的疾病也可造成眼底出血，如视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎等。视网膜静脉阻塞是因为视网膜静脉的回流受阻，血管扩张并发生大量视网膜出血。出血为火焰状，可以只阻塞一支血管，称为视网膜分支静脉阻塞。视网膜静脉周围炎是视网膜周边部血管发生阻塞性病变，血管有白鞘，出现视网膜出血，晚期可产生新生血管，导致反复玻璃体积血。
　　不同原因引起的眼底出血，有不同的处理方法。
　　1. 口服止血药：如果是眼底大量出血，首先考虑口服止血药，如三七粉、云南白药等。待眼底出血稳定后，可服用活血化瘀的药物，促进眼底出血的吸收。
　　2. 激光治疗：如果是新生血管造成的出血，可用激光治疗的方法将新生血管封闭，防止继续出血。对于糖尿病视网膜病变，有时需进行全视网膜光凝，减少视网膜对氧需求，防止由于病变区缺氧再出现新生血管，并发生出血。
　　3. 光动力治疗：对于黄斑部的出血，激光治疗可导致视力下降，多采用光动力治疗。静脉注射光敏剂，选择性与新生血管内皮结合，用特定波长的激光照射眼底，含有光敏剂的部位发生光化学反应，破坏了新生血管，对周围正常组织没有影响。
　　4. 玻璃体注射抗血管内皮生长因子药物：对伴有视网膜渗出、新生血管、黄斑水肿的眼底出血，可使用抗血管内皮生长因子药物。临床上使用的药物包括雷珠单抗、贝伐单抗、阿柏西普、康柏西普、哌加他尼等。其作用是阻断血管内皮生长因子，消除新生血管，促进渗出的吸收，防止再出血的发生。
　　玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物，要在术前局部滴用抗生素滴眼液3 天。消毒眼周皮肤、眼睑，眼内滴用局麻药，在距离角巩膜缘后3 ～ 4毫米，垂直对准眼球中心，向玻璃体内进针6 毫米，缓慢推进注射液。注射后立即检查视盘的血流情况，并测定眼内压。术后继续滴用抗生素滴眼液3天，还要定期进行裂隙灯和眼底检查。
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