慢阻肺的康复治疗，您了解多少

　　◎文／北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主任医师 王 雯
　　首都医科大学临床医学系 邹聪颖
　　【专家简介】
　　王雯，医学博士，主任医师，副教授，研究生导师。现工作于首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科、北京呼吸疾病研究所。中华医学会变态反应学会呼吸学组成员，中华老年医学学会呼吸病学分会哮喘学组委员，北京医学会呼吸病学分会学组委员，北京市朝阳区健康素养讲师团讲师等。从事呼吸专业临床工作近30 年，在慢性气道疾病特别是在支气管哮喘与慢阻肺诊断与治疗方面具有较深的造诣，在哮喘规范治疗管理与患者教育方面积累了丰富的经验。主持北京朝阳医院＂哮喘之家＂活动，并于2009 年被评为北京卫生局优秀科普教育品牌项目。发表论文60 多篇，参编专著7 部，撰写医学科普文章50 余篇。参与多项国家级及省部级课题研究，获省部级科技进步一等奖及四等奖各一项。荣获2012 年度北京优秀中青年医师称号。
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种进行性疾病，其特征是慢性气道炎症和持续存在的气流受限，典型的症状包括呼吸困难、持续的咳嗽和痰液增加等。COPD 已成为全球性健康问题。据全球疾病负担研究项目预估，2020 年COPD 将位居全球死亡原因的第3 位（约有450 万人死亡） 。最新研究显示，我国40 岁以上人群中COPD 患病率为13.7％，严重危害人类公共健康，给社会及家庭带来沉重的经济负担。
　　什么是肺康复？
　　药物疗法是COPD 的基本治疗措施，而肺康复是以COPD 为主的慢性呼吸系统疾病的非药物疗法之一。肺康复是基于全面评估患者，然后对患者进行个体化治疗的一种综合性干预，其中包括运动训练、教育和行为改变，旨在提高COPD 患者的生理和情感状况，并且促进长期坚持增强体质的行为。
　　对不同阶段的COPD 患者进行个体化肺康复训练有助于减少患者呼吸困难症状、防止急性加重、预防与治疗并发症，减少住院次数，提高生存质量。
　　肺康复包括哪些措施？
　　肺康复包括运动训练、健康教育、营养干预和社会心理支持。运动训练
　　COPD 患者常因呼吸困难和骨骼肌功能障碍而减少活动，容易形成久坐不动的生活方式。运动训练是肺康复的基础，包括以下内容：
　　1. 上肢训练和下肢训练
　　运动方式包括举重物、哑铃操、扔球，慢走、跑步、游泳、爬楼梯、平板运动、功率自行车等。下肢耐力训练是其主要内容。有氧运动是一项安全有效的措施，无论轻、中、重度COPD 患者，定期进行上、下肢有氧运动训练是最重要的康复训练方法。有氧训练要注意科学性和特异性，其运动处方需考虑训练的强度、频率、持续时间和方式。运动训练也适合年龄较大和病情较重患者。
　　一项研究显示，对健康状况较差的年龄在80岁以上的COPD 患者实施以运动训练为基础的综合康复方案6 周后，患者肌力、步行速度及爬楼梯的能力明显提高。对有呼吸困难和慢性低氧血症的老年患者，应用助行器可减少肺通气需要和提高训练效率。运动训练虽不能从根本上解决呼吸功能障碍，但规律的有氧运动，能提高患者自我保健能力和有效的活动能力，减轻心理障碍，最终改善生活质量。
　　2. 呼吸肌训练
　　呼吸肌包括肋肌和膈肌。常用的呼吸肌训练的方法包括：
　　①缩唇呼吸：患者舒适体位，放松全身肌肉，闭嘴用鼻轻轻吸气，呼气时口唇缩小呈吹口哨状，慢慢将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4~6 秒。每天练习数次，5~10 分/ 次，同时收缩上腹部，呼气时缩唇程度由患者自行调整，甩手运动联合缩唇呼吸能够改善患者的肺功能指标和生活质量评分。
　　②腹部呼吸：患者取坐位或仰卧位，左手放在胸前，右手放在上腹部，吸气时腹部膨隆，右手随之浮起，呼气时腹部塌陷，右手随之向胸、背部方向给以一定压力，帮助膈肌回复，整个呼吸过程左手几乎不动，循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。2~3 次/ 天，10~20 分/ 次。长期的腹式呼吸训练能够明显改善患者肺功能、呼吸困难评分。
　　③全身呼吸体操：包括气功呼吸体操、瑜伽呼吸体操、六字诀呼吸操、经络锻炼呼吸操等。此类呼吸操更符合我国老年人养生理念，易于推广，长期坚持锻炼能够预防呼吸肌疲劳，调节情志，提高体力和运动耐力。
　　3. 氧疗/ 无创通气
　　氧疗已被证明可以提高低氧血症患者的生存率，同时长期氧疗能明显改善患者焦虑或抑郁状态。因此，家庭氧疗被誉为COPD 缓解期治疗的一场革命。一般氧疗的氧源为家庭制氧机或压缩氧气钢瓶，采用双侧鼻导管吸氧，氧流量为0.5~2.5 升/ 分钟，每天吸氧累计时间超过12 小时。而氧疗的疗效与每日吸氧的时间成正相关，很多患者依从性差，很难达到12 小时，效果欠佳。因此，加强健康宣教，让患者充分了解氧疗的重要性，甚至加强监督、定期回访也是康复医师工作之一。
　　合适的氧气＂处方＂将有助于了解患者的需求，使患者拥有更好的生活质量。无创正压通气(NPPV)，其中双水平正压通气是目前临床常用的通气模式，可通过有效的压力水平改善COPD 合并有高碳酸血症患者的生存。
　　健康教育
　　对COPD 患者进行健康教育旨在积极改变患者的不良习惯和行为，具体包括让患者了解COPD 的基本知识及药物的选择，严格戒烟，吸入性药物的正确使用，增加服药依从性，保证合理膳食，正确使用氧疗，呼吸肌训练器及辅助通气设备等，保持积极的生活方式。健康教育的形式可采用讲座或发放宣传小册子，播放视频及现场示范，电话回访，建立COPD 俱乐部等方式进行。
　　营养干预
　　多数COPD 患者存在营养不良，身体消瘦和肌肉萎缩，而体重过轻的患者预后较差。营养不良可削弱患者的免疫功能，不利于COPD 患者肺功能的康复，增加其发生感染及呼吸衰竭的可能。对于营养不良的患者，营养支持可能改善呼吸肌力量和整体健康状况。合理的营养支持十分重要。营养支持可增强免疫力，提高患者抗病能力，延缓肺功能下降，减少急性发作次数，提高患者的生活质量。临床营养学推荐合理膳食搭配、少食多餐、多食新鲜果蔬及优质蛋白，根据患者每天的活动及病情变化及时调整能量需求，可适当给予高脂肪、低糖类及蛋白质饮食，对于重度营养不良患者则需肠外营养支持。
　　社会心理支持／干预
　　COPD 常呈进行性加重。研究调查发现，COPD 患者的抑郁症发病率是普通人群的2.5 倍。患者经常感到焦虑、抑郁、恐惧，应教会患者情绪减压。患者应学会更好地调节情绪，改善抑郁和焦虑状态，也有利于促进患者在康复过程中克服负面情绪，使其生理与情感处于一种良好的状态。
　　心理干预的一些常用方法：①情绪管理和控制：热情与患者交谈，倾听患者诉说病情或其他内容，鼓励患者继续治疗，让患者看到希望。②启发性心理放松治疗：列举周围同类疾病患者取得良好康复效果的例子，让患者从中得到激励，重拾生活信心。③开展文娱活动。
　　研究已经证实COPD 肺康复的远期疗效显著，运动训练、宣传教育、营养干预和社会心理支持等肺康复治疗能帮助患者提高运动能力，减少呼吸困难症状，帮助患者洞察疾病的进程，促进健康的生活方式。不仅如此，还能降低肺部并发症发生风险和延缓COPD 患者肺功能下降。因此，制定COPD肺康复个体化方案，提高患者依从性及完善评价指标将是今后的研究重点。
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