膝关节骨性关节炎合并半月损伤治疗到底怎么选择？手术or保守？

　　膝关节疼痛的的原因有很多，现在最常见的就是膝关节的骨性关节炎伴有半月板损伤，有些病人会有关节疼痛，或者伴有关节卡压，或者是关节积液等等。大量病人包括医生都面临着抉择：到底是手术治疗还是保守治疗，手术治疗包括关节镜下的关节清理术，半月板成型甚至切除术。保守治疗包括药物治疗，功能康复治疗，关节腔内药物注射等治疗。保守还是手术，这个争议是一直存在，而且从我写膝关节科普文章的时候，是大部分网友所关注的焦点，今天有时间再做一下简单的整理，以更客观的数据来说明这些问题，为大家做参考。
　　新英格兰杂志关于关节镜手术的文章
　　文章链接地址：https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1305189?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dwww.ncbi.nlm.nih.gov
　　1.手术或者保守的争论！
　　这场手术与不手术的争论开始于2013的一期新英格兰杂志的关于关节镜手术或者是一个对照假手术治疗半月板损伤的研究结果《Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear》，该文章发现做了手术的患者并没有比假手术的患者效果好，这样的结论让骨科界一片哗然，也就是说做不做手术一个样，那干嘛要冒着风险去做一个手术呢？这不是明摆着没事找事吗？可以直接了当地说对于有半月板损伤合并有关节炎的患者根本就没有必要去做这么一个手术。虽然后面也有很多文章发表反驳这个观点，认为文章对所收录的研究对象存在一定的偏差，从而导致这个数据有问题，但是因为之前的文章所发表的杂志实在是太出名了，后面的质疑声基本上被淹没。
　　2.派系之争
　　但是随着时间推移，有关于关节镜手术是不是要做被分为两个派系，一个是支持新英格兰杂志派的，也就是支持保守治疗的，另外一个是坚持手术治疗的，两个派系在接下来的时间开始了持久战，然后有出来了个王炸：著名的meta分析网站，cochrane，发表了一篇文章，认为关节镜手术治疗有症状的膝关节骨性关节炎的效果跟安慰性手术或者保守治疗没有任何优势，这样的结果让保守派有个更多的理论支持。同时著名的BMJ杂志也发表了一篇文章《Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up》，认为功能康复治疗跟手术治疗的效果没有差异，同年的另外一篇新英格兰杂志的论文再次报道关于运动康复治疗的作用跟手术治疗无差异，还是强烈的支持保守治疗。这样连续的重量级文章的支持，让更多的病人和医生确信保守治疗是最终的治疗方法。
　　3.治疗的意义
　　如果按照这样的结果是不是我们当前做手术就没有意义了，甚至说对于膝关节疼痛进行相关的检查比如是X线检查，CT检查，磁共振检查那都是胡扯了，因为只要不是严重的关节问题，就可以通过康复锻炼来治疗，其实临床实际并不是那么简单，也不是那样可以一刀切。刚才谈到的手术派也不可能就此放弃手术治疗了，他们也承认关节镜手术的远期效果的确与保守治疗没有差异，但是如果关节内出现机械性的异常，比如严重的关节卡压不能活动，关节内出现游离体的情况，或者说为了快速达到好的近期疗效，那么选择手术还是可以接受的。相关的资料在多种杂志中进行了报道。所以在接下来的各类关节炎的临床治疗指南中均提到了手术治疗的必要性。
　　那么说了这么多，最终怎么选择呢？我们做个总结：
　　1、磁共振检查确定半月板III级损伤不是做手术的唯一指标
　　2、如果您可以接受适当时间的保守治疗，那么请进行规范的保守治疗同时推迟手术治疗的时间
　　3、半月板出现不稳定，比如根性撕裂，严重机械卡压的情况下，及时进行手术治疗还是必须的。