（疑似）痛风首诊复诊该做何辅助检查？看懂此文拒绝过度医疗

　　在候诊区，经常会有痛风患者互相交流病情，而讨论最多的话题有三个：你尿酸多高？哟600多呀，我也差不多！你在等检查结果吗？你都做了哪些检查呀？……诶，怎么我多做了这几个检查呢，我得去问问！医生给你开的什么药？你还做什么其它治疗了吗？
　　如果在交流了第二个问题后，通常就会有双方中的一人再次进到诊室咨询：
　　＂乔老师，为啥我要专门做这几个检查呢？我看别个都没做的嘛？＂
　　我只好再解释一遍原因，虽然我在开检查时已经解释过一遍了。
　　今天我们就来谈谈，为啥大家都是＂痛风人＂，要做的检查项目却差别那么大呢？ 常见的痛风相关辅助检查与意义
　　痛风相关的辅助检查主要有三大类，分别是尿酸的相关测定、尿酸盐晶体的检查、影像学检查。
　　一、尿酸的相关测定
　　尿酸的相关测定可不仅包括大家熟知的血尿酸测定，还包括24小时尿尿酸测定（24hUur）、尿酸清除率（Cur）、尿酸清除分数（FEur）、吡嗪酰胺试验和丙磺舒试验、单位肾小球滤过尿酸排泄（EurGF）、尿尿酸/尿肌酐比值、血尿酸/血肌酐比值、血尿酸/尿尿酸比值。
　　各项检查意义：
　　1.血尿酸测定：正常参考值（尿酸酶法），男性178.5～416.5μmol/L（3.0～7.0mg/dl），　　　　　　　　　　　女性148.5～357.0μmol/L（2.5～6.0mg/dl） ；
　　2.24小时尿尿酸测定：24小时尿尿酸测定是判断高尿酸血症是由于尿酸产生过多还是排泄减少，或是两者兼而有之的依据，故对治疗药物的选择具有一定的指导作用。同时，它也是反映肾小管对尿酸的重吸收和分泌功能的一项检查。24小时尿尿酸测定还有助于预测尿酸性结石的风险、发现潜在因素和决定使用哪类降尿酸药物治疗高尿酸血症的客观依据。
　　对高尿酸血症及痛风患者而言，在低嘌呤饮食下，若24小时尿尿酸定量＞ 600mg是尿酸产生过多；＜ 600mg是由于尿酸排泄减少引起或是混合型（即尿酸产生过多与排泄减少共同存在）。而在日常饮食的情况下，24小时尿尿酸定量＞ 1000mg为显著增高，视为尿酸生成过多；800～1000mg是个临界水平；若＜ 800mg则为尿酸排泄不足所致的高尿酸血症（不排除混合型）。
　　3.尿酸清除率：对高尿酸血症及痛风患者而言，Cur ＞ 12.6ml/min属尿酸生成过多型；Cur ＜ 6.6ml/min可判断为尿酸排泄减少型或为混合型；
　　4.尿酸清除分数：对高尿酸血症及痛风患者而言，若＞ 12%属尿酸生成过多型；＜ 7%属尿酸排泄减少型；
　　5.吡嗪酰胺试验和丙磺舒试验：评价肾小管对尿酸的转运功能是否正常；
　　6.单位肾小球滤过尿酸排泄：多用于临床研究；
　　7.尿尿酸/尿肌酐比值：对高尿酸血症及痛风患者而言，该比值如＞ 1.0属尿酸生成过多型；＜ 0.5可判断为尿酸排泄减少型。此外，该比值还有助于鉴别急性高尿酸性肾病与急性肾衰竭继发性高尿酸血症；
　　8.血尿酸/血肌酐比值：计算血中尿酸与肌酐（以mg/dl为单位）的比值有助于区分慢性尿酸盐肾病或慢性肾病继发高尿酸血症。该比值如＞ 2.5，支持慢性尿酸盐肾病；＜ 2.5，则支持慢性肾病继发高尿酸血症；
　　9.血尿酸/尿尿酸比值：计算血尿酸与尿尿酸的比值有助于区分慢性尿酸盐肾病或慢性肾病继发高尿酸血症。该比值如＜ 3.5，支持慢性尿酸盐肾病；＞ 3.5，则支持慢性肾病继发高尿酸血症。
　　前两项检查较为常用，特殊情况下会使用后几种检查。（后文提）
　　二、尿酸盐晶体的检查
　　尿酸晶体的检查包括：滑液检查与尿酸晶体检查。
　　急性痛风和慢性痛风的确诊需要关节滑液、痛风石、滑膜或其他组织中检测出尿酸钠结晶。在痛风石中发现尿酸盐晶体对痛风的诊断与在滑液中见到该晶体具有几乎相同的特异性，但因为痛风石仅出现于少数痛风患者中，所以该诊断性的检测方法受敏感度的限制，最常采用的是关节滑液检测。
　　滑液检查对关节疾病的诊断与鉴别诊断具有重要作用，尤其是对晶体性关节病而言，甚至是不可替代的诊断方法。研究显示，利用偏振光显微镜在滑液的中性粒细胞中发现尿酸钠结晶，对诊断痛风的敏感性为84.4%，特异性为100%。
　　显微镜下尿酸盐晶体
　　对怀疑有关节感染存在时，应对关节滑液进行革兰氏染色、抗酸染色及细菌培养等特殊检查。
　　三、影像学检查
　　1.X线平片
　　骨关节是痛风患者常见的受累部位。在X线平片检查时，由于骨骼内含大量钙盐而呈较高密度，与其周围软组织形成良好对比，故而病变易于显示，具有良好的空间分辨率。X线检查简便易行，花费较低。其缺点是密度分辨率不理想，即不够敏感。
　　双足多关节穿凿样破坏，巨大痛风石表现
　　2.CT
　　CT是计算机体层成像技术，这是一种在横断面上显示组织结构的技术，系观察骨关节及软组织病变的一种较理想的检查，其分辨组织密度差异的能力较普通X射线检查要敏感10～25倍，能更好地反映病变组织层面。CT常规的轴位扫描能很好地显示骨和软组织的及解剖结构和病变，矢状位和冠状位的图像重建则有助于空间关系的观察，明确骨关节及软组织病变的大小、范围和密度变化及关节周围结构和病变对邻近组织的影响。由于CT密度分辨率极好，且能避免结构重叠，故可发现普通X射线检查难以发现的病变，对确定病变的性质亦有一定的帮助，但其空间分辨率不及普通X射线，缺乏整体概念，对于平扫层面的间隙容易遗漏，因此，CT难以反映骨微细结构的变化，不能代替普通X射线检查。此外，近年来发展的双能量CT（dual energy CT，DECT）扫描技术还可以帮助临床医生诊断痛风并且评估尿酸盐沉积情况。
　　3.MRI
　　MRI是一种无创性的安全检查方法。可做任意层面成像，其密度分辨率高，可较准确地区分同一解剖部位各种软组织和脏器的轮廓及其间的界限。对四肢大关节及关节周围软组织病变的诊断具有很高的诊断价值，能够显示正常与病变肌腱、关节软骨、骺软骨及关节囊、滑囊、腱鞘等。CT相对MRI在评价骨改变及病变内钙化方面较优，而MRI在评估软组织、滑膜厚度及炎性改变方面优于CT。
　　手、足多关节骨侵蚀，周围软组织肿胀，可见结节影（痛风石）
　　MRI显示痛风石敏感性高，但因痛风石复杂的组织结构，信号范围相对较宽，此信号代表蛋白、纤维组织、晶体及含铁血黄素等多种组织成分，易和其他骨关节病变相混淆，如巨细胞肿瘤，所以在判定痛风石上特异性较低。
　　四、超声检查
　　痛风辅助检查涉及到的超声检查，主要包含：关节超声、肾脏超声和肝脏超声。
　　1.关节超声
　　超声是一种重要的风湿类疾病的影像学检查技术，尤其是在疾病的早期，对少量关节积液效果明显，并能鉴别软组织及骨损伤。关节超声能够将单钠尿酸盐晶体沉积与双水焦磷酸钙沉积区分开，也能反应出直径＜ 1mm的微痛风石，还能非特异性观察到关节腔积液、滑膜增生、附着点病变、骨侵蚀等症状。
　　关节超声示：晶体沉积在股骨髁关节（F）、软骨表面（C），形成双轨征
　　2.肾脏超声
　　痛风患者进行泌尿系B超检查的目的主要是确定有无痛风性肾病和肾结石。
　　3.肝脏超声
　　痛风患者常合并高血脂和脂肪肝。脂肪肝时B超可有明显异常。（疑似）痛风患者，在不同情况下该做何种检查？
　　近20年来，高尿酸血症和痛风在我国的患病率有明显的升高趋势，成为门诊接诊患者常见的情况。许多地市级医院一方面受困于检查设备配备不足，另一方面患者难以接受过多检查项目，认为某些检查为＂过度检查＂，从而门诊医生无奈只得通过一个血尿酸水平的检查与患者主述关节症状，就给出＂痛风＂的诊断，然后开始治疗。
　　这无疑是不规范的！因为辅助检查的目的：一是为了诊断的需要；其二，辅助检查对于我们判断病情的程度、估计预后可以提供客观有效的帮助；第三，参考辅助检查结果，我们还可以对治疗方案的制订及治疗药物的选择提供帮助。
　　这里，乔医生就简单将不同时期来就诊的患者如何选择辅助检查作以介绍。看完你就知道，咱医生有没有过度检查了。
　　一、首次急性发作
　　急性痛风发作临床上常常表现为突发的关节疼痛和肿胀，疼痛常常很剧烈，并可以伴有发热，并多数同时有白细胞增高，此时应检测血常规、尿常规、血沉等均可以有阳性发现，此时化验血尿酸不够准确，仅有一定的参考价值。
　　另外，要做肝肾功能、肾脏B超及X线片以明确是否为原发性痛风发作及有无其他的合并症。以便制订合理的治疗方案。
　　二、反复发作
　　对于反复发作的患者要做血尿酸测定、24小时尿尿酸的测定、血脂、血糖、肝肾功能、肾脏B超及X线片，必要时可以关节腔穿刺，寻找尿酸盐沉积的证据并检测血铅水平。以便制订合理的治疗方案。
　　三、伴有肾功能不全时
　　伴有肾功能不全者，要明确是由于慢性肾功能不全造成的高尿酸血症，还是由于痛风造成的肾功能不全，因此要做24小时尿尿酸及24小时尿肌酐的测定，并计算尿酸清除率（Cur）与肌酐清除率（Ccr）比值，同时做肾脏B超及X线片。当然血尿常规检查是必需的。
　　四、有结石史者
　　要做肾脏B超及X线片检查，并且测定血尿酸及尿尿酸的水平，同时要检查尿常规，明确有无尿路的损伤。明确尿路结石与痛风是否存在着关系。
　　五、代谢综合征
　　代谢综合征患者存在高尿酸血症、高血脂，还可以有高血糖或糖耐量的异常，因此要检测血尿酸、血糖、血脂，必要时做糖耐量试验及胰岛素释放试验来明确。
　　六、应用药物时的监测
　　应用药物治疗时，要检测药物的不良反应，及用药后药物的疗效。因此应该检测血尿常规、肝肾功能、血尿酸等。必要时测定24小时尿尿酸的水平。总结
　　一个正确、全面、精准的检查，是规范治疗痛风的前提。希望广大患者朋友，正确认识各辅助检查的意义和必要性，大多数时候医生开具的检查单都是以保证你健康为目的，如果任性拒绝，可能会一定程度造成漏诊、误诊，耽误您的治疗与身体健康。#健康科普排位赛#