门诊小故事一个非要住院的心绞痛病人

　　文 | 刘晓红
　　图 | 网络
　　六十多岁男性患者来门诊时，儿子陪着，还带着行李箱。还没等我问病情，就表示要住院，要做冠脉造影。
　　患者三年前过度劳累后有过一次比较剧烈的胸痛，当地医院诊断了心肌梗死并给于较完备的抗冠心病治疗。一年后在当地另一家医院做了冠脉造影，结果是患者三支冠脉都有狭窄，在狭窄严重的血管里植入了支架1枚。
　　患者一直在吃抗冠心病的药，但依然有＂胸憋、胸痛＂发作，3年内做了3次冠脉检查，最近的一次造影是半年前。复查造影支架内有20-30%再狭窄，其余血管的病变仍是轻度狭窄，并没有过多进展。
　　患者所说的症状有时候典型，有时不典型；症状发作有时与情绪相关，有时没有诱因，多于安静状态时发生；开始是每天固定时间发作，随后是说发作就发作。
　　发作位置不固定，有时是胸部左侧心前区，有时是右侧胸部；持续时间有时几分钟，有时几十分钟；发作时含服硝酸甘油有时1-2分钟缓解，有时十分钟左右缓解。发作时反复复查心电图，发现没有明确的缺血改变。
　　心绞痛的典型症状是劳累或情绪激动时，出现的阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要位于胸骨后，可放散至心前区和左上肢尺侧；持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可以缓解。
　　静息状态下心绞痛也可以发作，多有冠脉痉挛导致，适时心电图相关导联的ST段应该抬高的，但有一些多支病变的患者症状发作时心电图没有变化。
　　这位患者是冠脉多支病变，前降支做过支架，所以他的胸部不适发作时，即使症状不典型、心电图没有变化，医生们也不敢掉以轻心。于是就出现了当地医院三年内的反复冠脉造影情况，以及几乎所有的冠心病药物（西药加中药）的口服。
　　入院后患者发作并没有减少，有时一天发作几次，甚至在静脉给硝酸甘油时依然有发作，而发作时患者描述的症状似乎越来越典型。年轻医生无奈地提议＂不行，就给他再做一次造影看看吧＂。
　　反复复查心电图，没有缺血变化。反复询问患者，患者回答问题越来越含糊其辞。查房时突然闻到患者身上似乎有烟草的味道，＂您还在吸烟？＂我问。因为患者入院时提供并适时说已经戒烟。
　　-- ＂一直吸烟，没停过。＂患者的儿子在一旁搭话。
　　-- ＂胸痛时吸烟是不是就好一些？＂我又问。
　　-- ＂是！＂患者肯定地点着头，＂一有胸憋、胸痛抽根烟就松快了＂患者接着说。
　　额？一吸烟＂心绞痛＂就缓解？要知道，烟草中所含与冠心病发生有关的有害物质有10余种，其中最主要的是尼古丁和一氧化碳。这些有害物质可从多方面促进动脉粥样硬化的发生和发展。
　　比如影响血脂代谢、损害血管内皮细胞、损伤血管的舒缩功能、促使血管收缩而使血压升高、使血小板聚集率增加、血液中纤维蛋白酶原增加，导致血液粘滞性增加等等。另外，吸烟还可导致冠状动脉痉挛，诱发或加重心肌缺血的发生，甚至发生心肌梗塞。
　　这位患者主诉的每日发生的症状吸烟可以缓解，那么，应该可以排除是心绞痛了——如果真是心绞痛发作，吸烟应该是加重症状而不是缓解。于是，反复给患者做心理疏导，患者终于说出自己的真实想法：原来患者对之前的支架植入一直心存疑虑。
　　问题症结找到了，病也就好治了。优化抗冠心病药物治疗加抗焦虑抑郁治疗、改善睡眠，再加冠心病患者健康教育和心理疏导，患者终于不再＂心绞痛＂了。
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