讲透经方之柴胡桂枝干姜汤

　　柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中一个独具特色的方子。
　　尽管如此，在很多年里，它都没有引起我的重视。后来，看刘渡舟的《临证指要》，据刘老描述，陈慎吾生前曾论及柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见＂阴证机转＂，但当被问及什么是＂阴证机转＂时，陈老＂顾左右而言它＂，每读及此，总会忍俊不禁。这是怎样的一个方子啊，竟可将一代大师逼得＂顾左右而言它＂，实在让人好奇。
　　看了刘老对这个方子的阐述，知道这是一个和大柴胡汤遥相呼应的方子，少阳病机横逆脾胃时，分寒热两途，一实热，一虚寒，入里传变分寒热两端，治实热者为大柴胡汤，治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤。
　　曾读该文数遍，总不得要领。然心中以为，这是一个药味有七的方子(个人有点迷信，认为药味有七的经方威力无比),和小柴胡汤一样。其组成中有干姜、桂枝之热，又有黄芩、牡蛎、天花粉之寒，寒热并用，又和小柴胡汤一样。此方当同样具有逢妖斩妖，遇魔降魔之功，终不敢小觑。
　　有一天，内科要求我中医科会诊一个诊断为＂干燥综合征＂＂肾小管性酸中毒＂的病人。该患者为女性，37岁，刻诊：口干欲饮，眼干，大便溏薄，素体畏寒，心烦，舌质偏红，舌苔光。四诊后，脑子里出现了柴胡桂枝干姜汤这个方子，予柴胡桂枝干姜汤原方加石斛，四剂。五天后，患者家属来病房，兴奋地说服用后，诸症若失，要求继续中药调理。
　　开始对这个方子有了一点认识。
　　看黄煌教授用柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺小叶增生，深受启发。在＂经方论坛＂上看到＂一三生＂用柴胡桂枝干姜汤治疗座疮，其论理十分精要，令人信服。
　　在临证实践中，不断加深对经方的理解，日复一日，直至有一天这书本上的方子真正变成自己的囊中之物，降魔除妖，所向披靡。这是我的梦想，也我作为一名中医师的幸福所在。 How about you? ＂少阳病机横逆脾胃时，分寒热两途，一实热，一虚寒，治实热者为大柴胡汤，治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤＂
　　柴胡桂枝干姜汤是少阳病而又兼见＂阴证机转＂的效方, 一直想学到, 但终不得要领. 谢谢楼主的宝贵经验.
　　郝万山概括为＂口干、肝气不疏、便溏＂ 刘老简单概括为四个字＂胆热脾寒＂，对临床非常适用。
　　柴胡桂枝干姜汤之证候表现中，其＂小便不利＂，是热伤津液；＂渴而不呕＂，是胃中无水；故小便不利，渴而不呕，与栝蒌根。＂但头汗出＂，是血弱气尽、津液不足，故与人参。＂往来寒热＂，是柴胡证，故与柴胡、黄芩。＂心烦＂，是阳微结。阳微结，是结在何处呢？本条明示，是结在胸胁。为什么说微结呢？这可以与胁下痞硬作对比。胁下痞硬者，用牡蛎四两；胸胁满者，用牡蛎二两，可见微结与结硬的不同。胁下结硬者，牡蛎用量加倍。
　　胁下痞结，当为水结，而不是水与热结。若为水与热结，当有疼痛，或按之痛。胸胁满而不痛，是水气客于胸胁部位，故与牡蛎（熬）散之，与桂枝通之，与干姜温之。为什么与桂枝呢？因为胸胁部位较高，宜从汗解。从其病证的解法：＂初服微烦，复服汗出便愈。＂可以看出，其病是以汗解。初服微烦，是因为汗、下伤津，此柴胡桂枝干姜汤，是以攻邪为主。津伤之体，被攻时，正气受累，略显不支，故微发烦热。干姜之用，是以温脾化水。故小柴胡类方，总不离肝强脾弱之病理状态。
　　柴胡桂枝干姜汤证的＂阴证机转＂表现在何处呢？应当是胸胁满。胸胁满而不痛，就是此证的＂阴证机转＂。
　　柴胡桂枝干姜证在临床上应不少见，特别是更年期妇女常见。
　　我认为此方还是治疗少阳证加伤津证。
　　方中除桂枝、干姜外其他都好理解。因里虚，气上冲才有颈以上汗出，胡、刘二老经常提到桂枝这种作用。干姜我认为是反佐里面大量苦寒药，胡老也提到使用本方可致便稀，因此干姜用量尤其重要，下焦有寒用量宜重，楼主治疗的那个女病人就是这样。
　　气上冲者，当与桂枝汤，或与苓桂剂。此方无芍药，亦无茯苓，故可以认为，此证但头汗出，不是气上冲，而是亡阴血虚。＂以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。＂（《金匮要略》）
　　伤寒之方，是有是证，用是药。干姜之用，必有干姜之药证。苦寒药之用，亦必有苦寒药之药证。苦寒药是用于实热表现，无实热表现者，自然没有用苦寒药之理由。所以，认为干姜是反佐里面大量苦寒药的看法，值得商榷。
　　胆热脾寒，口干、肝气不疏、便溏根本概括不了本方的含义。愚以为：少阳病兼痰饮内结，内有郁热是本方实在。好！见解深刻。
　　有必要辨明牡蛎为何而用？
　　107．＂伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。＂
　　为什么用牡蛎呢？有＂胸满、小便不利、谵语＂等三个症状可以辨析。＂小便不利、谵语＂，是津伤有热；＂胸满＂是伤寒下之，邪气内陷，水气客居于胸，热蒸变作痰饮。可见牡蛎之用，是泄痰饮。
　　112．＂伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。＂
　　火迫劫汗，津伤而热，卧起不安，必上焦有邪，有什么邪呢？以加蜀漆来看，是有痰饮，那么牡蛎之用，亦是泄痰饮的。
　　118．＂火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。＂
　　为什么用牡蛎呢？火逆是因火而致邪盛烦逆。火逆者当烦热有汗而自解。火逆下之，是误治，必表不得解而又引邪热入里。又以烧针令其汗，出现津伤而烦热，变为痰饮不得解。可见牡蛎之用，是泄痰饮。
　　147．＂伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。＂
　　伤寒五六日，已发汗而表邪未尽，复下之而使水气陷于胸胁，故＂胸胁满微结＂。小便不利，渴而不呕，是阳明津亏而热，邪热熏蒸胸胁，水气变为痰饮，牡蛎之用，依然是泄水气。
　　395．＂大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。＂
　　此条明示：牡蛎是用于泄水气。从其药物组成来看，是用于湿热郁滞水气。
　　陈苏生先生认为牡蛎之用乃疏通淋巴系统，与李先生之说可以互证而明矣！
　　干姜在此证候中针对何证呢？
　　思考点还是应在＂胸胁满、小便不利＂的症状上。因为其它症如＂渴而不呕、但头汗出，往来寒热、心烦＂等，都不是干姜证。胸胁满而小便不利，应当是肺脾气不足。若肺脾气尚可，当小便自可。如229条：＂阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。＂229条之证亦是胸胁满，并有大便溏，与小柴胡汤却没有干姜，说明该证肺脾气尚可。肺脾气尚可的表现应是小便自可。故胸胁满，小便自可者，与生姜散水气，而不与干姜温肺脾，水气去其大便当由溏转硬。而胸胁满，小便不利者，应是肺脾气不足，故与干姜温肺脾，有虚者补之之义。生姜重点在散，是以泄实为主；干姜重点在温，是以补虚为主。
　　可以以网上搜一下胡希恕对此方的论述，小柴胡属半表半里阳证，柴胡桂枝干姜汤属半表里阴证，系小柴胡汤去半夏与栝蒌桂枝汤的合方，常用慢性病的治疗。胡老在伤寒中讲过，＂....这个柴胡桂姜汤呀，更疲倦无力。我们常遇着肝炎患者就知道了，特别的疲倦无力，甚至于肩背痛，他就是桂枝的关系了，有些这个西医诊断的无名低烧呀，用柴胡桂姜的机会很多。而这个方剂呢，由于他是多少有点补虚的作用，...。尤其我们治这个肝炎呀。常用这个方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂姜汤合用当归芍药散。＂
　　柴胡桂枝汤真是个好方，虽然临床使用几率不如小柴胡，但用准了效果非常好！举一个例子与大家一起探讨：
　　去年初，门诊来了一个患者，40多岁，男性，非常瘦，面色暗，但唇红，舌红少苔，当时就诊的目的是让我解决严重失眠问题，彻夜不眠，很痛苦。问诊后思路不太清晰，勉强开了一方，刚想给方，突然悟到，这不是柴胡桂枝干姜汤吗？因患者口渴欲饮（栝楼指征），汗多（牡蛎指征），大便溏（干姜指征），手足不温（桂枝指征），指征非常吻合，随推倒原方，改用本方，常规剂量，一味不少，一味不多，嘱服五剂，每日一剂。七天后复诊，患者每夜可入睡七小时，十分高兴，其他症状也明显改善。共用药20余剂后停服。半年后有反复，原方仍有效。这是我用过的效果最好的一例柴胡桂枝汤。大家再一起好好归纳一下方证，临床就能更准确使用了。