吓傻病友的这位痛风石患者，最终面临截肢！痛风到底该怎么治？

　　医生说教100句，不如这个痛风病人往候诊区一坐
　　＂乔主任，我考虑了下，我这脚趾上的痛风石还是赶紧给我安排手术吧。我刚在外面看到有个哥老倌，他那痛风石太恼火了，我是真吓到了，我不想拖成他那个样子……＂
　　吓到患者的另一位患者杨某
　　不知为何，这位40多岁的痛风患者态度变得这么快。毕竟一个小时前，给他开检查单时，他还在纠结：我痛风查个血就差不多了，干嘛又要拍片又要做肌骨超声？随后他也明确表示了：我就只想开点药，其它治疗、手术都没时间做……
　　这样的患者我见了很多，40多岁上有老下有小的年纪，家里顶梁柱，没什么文化，在大城市打工，既没有时间做过多的治疗，也心疼那挣起来颇不容易的血汗钱。好在这个患者的病情并不算严重，右脚大拇指关节的痛风石也仅是皮肤轻微隆起，可以不用手术。
　　＂肌骨超声和DR显示你骨质还没被破坏，而且你痛风石直径没超过1.5cm，可以不用手术；你血尿酸现在520多，肝肾功能都是比较健康的，你吃药就行了。只要你按时吃药，平常下了工地少和工友喝酒，2个月过来复查下，你的痛风是可以控制住的，后续脚拇指的疙瘩也可以慢慢消的。你跟我助理去拿药吧，我这马上要去会诊个病人，先失陪下！＂ 痛风病情严重且复杂，多学科会诊助其找到出路
　　走出诊室，我看到了即将会诊的病人。因为十多个男同胞几乎把他围住了，有坐他身边翻弄着手机，不知是加联系方式还是交流着经验的；也有站在一边悄悄拿手机偷拍的，可能要发到自己所在的病友群；还有最外圈的妇女捂着自家小孩眼睛看热闹，可惜看完后都面色难看，发出＂啧啧＂声。
　　走进2楼MDT多学科会诊室，全院各科室骨干都差不多到齐了，一街之隔省医院的专家也专门过来了。
　　门诊刘良运主任首先介绍起了患者情况：＂患者杨某今年49岁，痛风病史20余年，期间未规范降尿酸治疗，仅发病时服用止痛药。近10年开始长痛风石，5年前出现破溃，长速惊人，实属罕见！目前双侧膝关节、腕关节、肘关节、踝关节痛风石多发，最严重的还是双脚跖趾关节。＂
　　全身十多处关节巨大痛风石
　　检验科刘主任拿起了检验报告单：＂患者除了尿酸544比较高以外，能看到的问题并不多，只有胱抑素C1.43、β2-微球蛋白3.02、L-Y-谷氨酰基转移酶57.8略高于标准值。仅看这检查单，感觉问题不大，但结合病人本身情况，我是这样认为。长期尿酸540居高不下是造成这么严重尿酸盐沉积的原因不必多说；L-Y-谷氨酰基转移酶略高，但其受饮食影响较大，参考其它指标，判断其肝功仍属正常；虽然肌酐、尿素指标正常，显示患者肾功能正常；但是β2-微球蛋白 和 胱抑素C两项指标增高，却反映患者已经开始有轻微的肾功能损害了，这两个指征比肌酐、尿素更为敏感；结合患者严重的高尿酸血症，我认为若不及时治疗，未来短时间内肾功能会急剧受损，病情快速恶化！＂
　　患者杨某看似问题不大的检验报告
　　＂这是我今年见过最严重的病例。患者的双脚几乎整个都被尿酸盐结晶所包裹覆盖了，最严重的是双脚第一跖趾关节已经完全被侵蚀，看不见骨头了；左手指间关节骨质部分被侵蚀；左手手掌的腕骨间关节、腕中关节等部位骨质也受损严重。 ＂影像科刘主任言简意赅地讲了几句，把片子给到了外科主任。
　　患者杨某双脚DR片
　　外科李主任推了推眼镜，神情凝重：＂这个患者的病情严重程度大家都能看到，但最大的难度肯定是在我这边。我刚才和杜主任已经讨论，针刀镜微创的方式肯定是已经不适合了。但手术指征是满足的，手术咱们分步走，术后风险也能大大降低，效果也能保证。 第一步 把骨质严重侵蚀的两个脚拇指和左手小指给截掉； 第二步 对双手手指进行尿酸盐的清除，小关节用针刀镜没问题； 第三步 对双脚脚趾、脚背、踝关节进行尿酸盐清除，帮助恢复其下肢活动能力； 第四步 对膝关节、肘关节等大关节进行尿酸盐清理。 ＂
　　取痛风石手术
　　李主任的分析和他做手术一般，精准且层次鲜明。他继续补充道：＂考虑到这么严重的手、足部痛风石，患者的肌腱与神经必然是被严重损害了；术后根据预后情况，可能还需要一些微创的神经松解术进一步帮助恢复活动能力。总的来说，前期截肢很有必要，后续几步手术及神经松解还是要看患者情况再决定。＂
　　中医康复理疗
　　＂如果术后神经与肌腱预后良好，那我们中医康复还是可以通过经筋刀、针灸等方式帮助康复。＂ 中医康复科黄主任语气中有一丝惋惜。
　　日常换药、引流、清创
　　＂术后伤口需要引流24-48小时，此患者创面大、引流物多，感染风险大，我们会加强巡视、重点关注，另外术中、术后会有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血，很可能还会引发溶晶痛，这个也需要提前告知患者，并非手术副作用。＂ 护理部叶护士长年龄不大，痛风患者的护理经验却很丰富。
　　……
　　＂行吧！虽然这个患者病情复杂、手术次数多、难度大，但既然符合手术指征，我还是相信各位的水平，希望各部门能够重点做好这个病例。＂ 医务科陈科长示意护士请患者进来会诊室。病人拒绝手术方案，不是因为他没钱···
　　杨某走了进来，一步三摇。全身上下普普通通，除了一双大脚，和他的大布鞋。看得出来布鞋是定做的，鞋面部分高高隆起，两片布通过魔术贴粘合在一起，方便穿脱和调节松紧。
　　＂你的情况比我们预想的要好！＂ 杨某神情明显放松了许多，他的主诊医生刘主任拉了把凳子坐在了他面前。
　　＂你现在虽然关节问题很严重，但好在目前肾脏受损轻微，现在对尿酸进行控制还不晚。把尿酸水平控制好，肾不出问题，对痛风以及其它高血压、高血脂、动脉硬化的问题都有好处。至于关节…… ＂
　　畸形、肿大的双手
　　＂关节怎么？医生你直接说吧，还能不能治，我就是想来处理我手脚痛风石的问题，我看了许多其它地方都没办法。＂ 杨某的语气倒是轻松加无所谓。
　　患者杨某双手DR片
　　＂我们外科、内科、康复科、影像科、检验科、护理等各部门对你情况进行了详细的会诊。你身体情况满足手术的指征，手脚关节包括其它位置是可以进行手术，并且也有手术的必要。但是手术得分步进行，经过我们手术室李主任的评估，前后至少需要分四次进行…… ＂
　　患者迫不及待地打断了对话：＂只要能做就行，时间我都有，几万块手术费啥的我都接受，我现在就是每走一步脚都疼得遭不住，恨不得把它切了！＂
　　＂手术方案，第一步就是对你两个大脚趾进行切除……＂
　　因痛风石截掉大脚趾的病人并不少见
　　＂你有没有搞错哦？我就是说起耍的，你们还真要切啊？我来这是治病的，不是致残的！＂
　　痛风患者的手指中，小指最容易首先＂坏死＂
　　＂请您听我讲完！你的双脚痛风石巨大，皮肤下的肿块并非是规则、界限清晰的组织，而是像泥沙一样沉积于软组织和关节；趾骨已经被尿酸盐侵蚀完全，附近肌腱、神经、血管也大部分坏死，尿酸盐与骨肉凝为一体，失去关节功能。并且不断的尿酸盐沉积导致体积增大，皮肤破溃、长久不愈合，继发感染风险高。所以我们会建议切除双脚拇指，保证伤口愈合，降低感染风险；清除巨大痛风石组织，降低体内尿酸池水平。然后再行后续其它关节的手术和关节修复系列治疗。＂
　　尿酸盐结晶沉积于关节附近，侵蚀骨质、＂固化＂软组织
　　＂我手脚哪里不能要了？就算是废了，我也不可能切掉，我就想手术完把痛风治好，手脚留下，你说的方案我不接受。＂
　　通过手术可以去除大量尿酸盐，保护关节
　　＂通过一两次痛风石手术就根治痛风，这个确实办不到。通过手术去除关节腔、关节邻近组织的尿酸盐结晶，并不能根治痛风；切除较大痛风石可以有效降低体内尿酸池，防止皮肤破溃、骨关节和软组织进一步破坏，矫正畸形、改善外观，保留和改善关节功能。术后仍需要你坚持长期的降尿酸治疗，生活中执行低嘌呤饮食、解酒，避免劳累、着凉和精神刺激，长期下来将血尿酸控制在300umol/L，才能使痛风石不长、甚至消退，痛风也不再发作。＂
　　＂你不用讲了，我不想听了，给我办出院吧！我痛了20年，习惯了！不做也罢！＂ 肿如馒头的双手狠狠锤了椅子扶手一把。严重痛风可截肢、肾衰竭，早降尿酸足以轻松生活
　　像杨某一般，痛风发展到需要截肢的病例在我们医院一个月能遇到一两例；而痛风导致的肾损害，轻度的常见，重到肾衰竭三期、四期的患者偶尔也会遇到。
　　前段时间讲述过的同事亲戚，痛风致尿毒症
　　但总的来说，痛风发展到关节完全坏死、肾脏严重损伤并不容易，这个进程大多数都需要数十年以上。而痛风的痛常人难以承受，都会寻求治疗；近年来，痛风的治疗发展迅速，普通民众的认识也普遍增加，只要不是医疗条件特别落后的地方，痛风患者大多能够被正确诊断，并要求服用降尿酸药物进行治疗。急性期的止痛治疗与缓解期的降尿酸治疗，往往后者被患者朋友所轻视。
　　急性期与缓解期治疗策略
　　生活中也有许多事项有助于改善血尿酸水平，比如坚持低嘌呤饮食、控制食物总摄取量、保持理想体重、戒除酒精饮料、多饮水、适量运动等，严格执行了可以降低血尿酸60-120umol/L。
　　如果患者杨某在痛风的初期便开始进行治疗，那痛风石不会出现；就算痛风石出现了，他才开始规范治疗，那痛风石也不会持续长大、吞骨嗜筋。可惜，对于执拗的杨某来说，似乎已经有点晚了……