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吓傻病友的这位痛风石患者,最终面临截肢!痛风到底该怎么治?

  医生说教100句,不如这个痛风病人往候诊区一坐
  "乔主任,我考虑了下,我这脚趾上的痛风石还是赶紧给我安排手术吧。我刚在外面看到有个哥老倌,他那痛风石太恼火了,我是真吓到了,我不想拖成他那个样子……"
  吓到患者的另一位患者杨某
  不知为何,这位40多岁的痛风患者态度变得这么快。毕竟一个小时前,给他开检查单时,他还在纠结:我痛风查个血就差不多了,干嘛又要拍片又要做肌骨超声?随后他也明确表示了:我就只想开点药,其它治疗、手术都没时间做……
  这样的患者我见了很多,40多岁上有老下有小的年纪,家里顶梁柱,没什么文化,在大城市打工,既没有时间做过多的治疗,也心疼那挣起来颇不容易的血汗钱。好在这个患者的病情并不算严重,右脚大拇指关节的痛风石也仅是皮肤轻微隆起,可以不用手术。
  "肌骨超声和DR显示你骨质还没被破坏,而且你痛风石直径没超过1.5cm,可以不用手术;你血尿酸现在520多,肝肾功能都是比较健康的,你吃药就行了。只要你按时吃药,平常下了工地少和工友喝酒,2个月过来复查下,你的痛风是可以控制住的,后续脚拇指的疙瘩也可以慢慢消的。你跟我助理去拿药吧,我这马上要去会诊个病人,先失陪下!" 痛风病情严重且复杂,多学科会诊助其找到出路
  走出诊室,我看到了即将会诊的病人。因为十多个男同胞几乎把他围住了,有坐他身边翻弄着手机,不知是加联系方式还是交流着经验的;也有站在一边悄悄拿手机偷拍的,可能要发到自己所在的病友群;还有最外圈的妇女捂着自家小孩眼睛看热闹,可惜看完后都面色难看,发出"啧啧"声。
  走进2楼MDT多学科会诊室,全院各科室骨干都差不多到齐了,一街之隔省医院的专家也专门过来了。
  门诊刘良运主任首先介绍起了患者情况:"患者杨某今年49岁,痛风病史20余年,期间未规范降尿酸治疗,仅发病时服用止痛药。近10年开始长痛风石,5年前出现破溃,长速惊人,实属罕见!目前双侧膝关节、腕关节、肘关节、踝关节痛风石多发,最严重的还是双脚跖趾关节。"
  全身十多处关节巨大痛风石
  检验科刘主任拿起了检验报告单:"患者除了尿酸544比较高以外,能看到的问题并不多,只有胱抑素C1.43、β2-微球蛋白3.02、L-Y-谷氨酰基转移酶57.8略高于标准值。仅看这检查单,感觉问题不大,但结合病人本身情况,我是这样认为。长期尿酸540居高不下是造成这么严重尿酸盐沉积的原因不必多说;L-Y-谷氨酰基转移酶略高,但其受饮食影响较大,参考其它指标,判断其肝功仍属正常;虽然肌酐、尿素指标正常,显示患者肾功能正常;但是β2-微球蛋白 和 胱抑素C两项指标增高,却反映患者已经开始有轻微的肾功能损害了,这两个指征比肌酐、尿素更为敏感;结合患者严重的高尿酸血症,我认为若不及时治疗,未来短时间内肾功能会急剧受损,病情快速恶化!"
  患者杨某看似问题不大的检验报告
  "这是我今年见过最严重的病例。患者的双脚几乎整个都被尿酸盐结晶所包裹覆盖了,最严重的是双脚第一跖趾关节已经完全被侵蚀,看不见骨头了;左手指间关节骨质部分被侵蚀;左手手掌的腕骨间关节、腕中关节等部位骨质也受损严重。 "影像科刘主任言简意赅地讲了几句,把片子给到了外科主任。
  患者杨某双脚DR片
  外科李主任推了推眼镜,神情凝重:"这个患者的病情严重程度大家都能看到,但最大的难度肯定是在我这边。我刚才和杜主任已经讨论,针刀镜微创的方式肯定是已经不适合了。但手术指征是满足的,手术咱们分步走,术后风险也能大大降低,效果也能保证。 第一步 把骨质严重侵蚀的两个脚拇指和左手小指给截掉; 第二步 对双手手指进行尿酸盐的清除,小关节用针刀镜没问题; 第三步 对双脚脚趾、脚背、踝关节进行尿酸盐清除,帮助恢复其下肢活动能力; 第四步 对膝关节、肘关节等大关节进行尿酸盐清理。 "
  取痛风石手术
  李主任的分析和他做手术一般,精准且层次鲜明。他继续补充道:"考虑到这么严重的手、足部痛风石,患者的肌腱与神经必然是被严重损害了;术后根据预后情况,可能还需要一些微创的神经松解术进一步帮助恢复活动能力。总的来说,前期截肢很有必要,后续几步手术及神经松解还是要看患者情况再决定。"
  中医康复理疗
  "如果术后神经与肌腱预后良好,那我们中医康复还是可以通过经筋刀、针灸等方式帮助康复。" 中医康复科黄主任语气中有一丝惋惜。
  日常换药、引流、清创
  "术后伤口需要引流24-48小时,此患者创面大、引流物多,感染风险大,我们会加强巡视、重点关注,另外术中、术后会有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血,很可能还会引发溶晶痛,这个也需要提前告知患者,并非手术副作用。" 护理部叶护士长年龄不大,痛风患者的护理经验却很丰富。
  ……
  "行吧!虽然这个患者病情复杂、手术次数多、难度大,但既然符合手术指征,我还是相信各位的水平,希望各部门能够重点做好这个病例。" 医务科陈科长示意护士请患者进来会诊室。病人拒绝手术方案,不是因为他没钱···
  杨某走了进来,一步三摇。全身上下普普通通,除了一双大脚,和他的大布鞋。看得出来布鞋是定做的,鞋面部分高高隆起,两片布通过魔术贴粘合在一起,方便穿脱和调节松紧。
  "你的情况比我们预想的要好!" 杨某神情明显放松了许多,他的主诊医生刘主任拉了把凳子坐在了他面前。
  "你现在虽然关节问题很严重,但好在目前肾脏受损轻微,现在对尿酸进行控制还不晚。把尿酸水平控制好,肾不出问题,对痛风以及其它高血压、高血脂、动脉硬化的问题都有好处。至于关节…… "
  畸形、肿大的双手
  "关节怎么?医生你直接说吧,还能不能治,我就是想来处理我手脚痛风石的问题,我看了许多其它地方都没办法。" 杨某的语气倒是轻松加无所谓。
  患者杨某双手DR片
  "我们外科、内科、康复科、影像科、检验科、护理等各部门对你情况进行了详细的会诊。你身体情况满足手术的指征,手脚关节包括其它位置是可以进行手术,并且也有手术的必要。但是手术得分步进行,经过我们手术室李主任的评估,前后至少需要分四次进行…… "
  患者迫不及待地打断了对话:"只要能做就行,时间我都有,几万块手术费啥的我都接受,我现在就是每走一步脚都疼得遭不住,恨不得把它切了!"
  "手术方案,第一步就是对你两个大脚趾进行切除……"
  因痛风石截掉大脚趾的病人并不少见
  "你有没有搞错哦?我就是说起耍的,你们还真要切啊?我来这是治病的,不是致残的!"
  痛风患者的手指中,小指最容易首先"坏死"
  "请您听我讲完!你的双脚痛风石巨大,皮肤下的肿块并非是规则、界限清晰的组织,而是像泥沙一样沉积于软组织和关节;趾骨已经被尿酸盐侵蚀完全,附近肌腱、神经、血管也大部分坏死,尿酸盐与骨肉凝为一体,失去关节功能。并且不断的尿酸盐沉积导致体积增大,皮肤破溃、长久不愈合,继发感染风险高。所以我们会建议切除双脚拇指,保证伤口愈合,降低感染风险;清除巨大痛风石组织,降低体内尿酸池水平。然后再行后续其它关节的手术和关节修复系列治疗。"
  尿酸盐结晶沉积于关节附近,侵蚀骨质、"固化"软组织
  "我手脚哪里不能要了?就算是废了,我也不可能切掉,我就想手术完把痛风治好,手脚留下,你说的方案我不接受。"
  通过手术可以去除大量尿酸盐,保护关节
  "通过一两次痛风石手术就根治痛风,这个确实办不到。通过手术去除关节腔、关节邻近组织的尿酸盐结晶,并不能根治痛风;切除较大痛风石可以有效降低体内尿酸池,防止皮肤破溃、骨关节和软组织进一步破坏,矫正畸形、改善外观,保留和改善关节功能。术后仍需要你坚持长期的降尿酸治疗,生活中执行低嘌呤饮食、解酒,避免劳累、着凉和精神刺激,长期下来将血尿酸控制在300umol/L,才能使痛风石不长、甚至消退,痛风也不再发作。"
  "你不用讲了,我不想听了,给我办出院吧!我痛了20年,习惯了!不做也罢!" 肿如馒头的双手狠狠锤了椅子扶手一把。严重痛风可截肢、肾衰竭,早降尿酸足以轻松生活
  像杨某一般,痛风发展到需要截肢的病例在我们医院一个月能遇到一两例;而痛风导致的肾损害,轻度的常见,重到肾衰竭三期、四期的患者偶尔也会遇到。
  前段时间讲述过的同事亲戚,痛风致尿毒症
  但总的来说,痛风发展到关节完全坏死、肾脏严重损伤并不容易,这个进程大多数都需要数十年以上。而痛风的痛常人难以承受,都会寻求治疗;近年来,痛风的治疗发展迅速,普通民众的认识也普遍增加,只要不是医疗条件特别落后的地方,痛风患者大多能够被正确诊断,并要求服用降尿酸药物进行治疗。急性期的止痛治疗与缓解期的降尿酸治疗,往往后者被患者朋友所轻视。
  急性期与缓解期治疗策略
  生活中也有许多事项有助于改善血尿酸水平,比如坚持低嘌呤饮食、控制食物总摄取量、保持理想体重、戒除酒精饮料、多饮水、适量运动等,严格执行了可以降低血尿酸60-120umol/L。
  如果患者杨某在痛风的初期便开始进行治疗,那痛风石不会出现;就算痛风石出现了,他才开始规范治疗,那痛风石也不会持续长大、吞骨嗜筋。可惜,对于执拗的杨某来说,似乎已经有点晚了……

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