魏子孝先生治疗糖尿病肾病的临床经验

　　李昌祁 霍立光等肖相如频道
　　导读： 今天学习魏子孝先生以＂辨病与辨证相结合＂诊疗模式治疗糖尿病肾病的临床经验。
　　魏子孝的＂辨病与辨证相结合＂诊疗模式大体遵循如下步骤： 明确诊断-抓主症-标本先后-基础方-随症加减-疗效评价。
　　他指出，现代中医治疗对象是诊断明确的疾病，而不是某一个症状，疗效判定不能仅仅依靠症状的改善，还要根据理化检查来证明，明确疾病西医诊断可以对病的轻重、缓急、治疗难易、疗效指标做到心中有数。
　　若辨病后直接进入辨证分型，难免出现漫无边际的证型选择，思路易被扰乱， 而＂抓主症＂则可以明确疾病中医诊断，进而选定主方，容易掌握。
　　主症可以是一个症状，也可以是几个症状，不宜出现主症互相之间没有联系的情况， 目的是反映患者的特殊性，有利于主要问题明朗化，有利于辨证过程简单化。
　　当无主观症状可抓时，主张结合微观＂辨证＂，像蛋白尿、高血压、高血脂这些检测指标也可作为＂主症＂指导方药的选择，不必一定出于患者的主观。
　　选定了主症，要注意＂标本缓急＂问题，在标、本的治疗不相互干扰的情况下，当然应标本兼顾；若标本不宜兼顾，其原则应是＂先急后緩、先易后难二主症确定，标本问题解决，基础方自然产生。
　　魏子孝认为基础方最好是用传统方剂，传统方剂常常是为具体治法而立的，有较强的条理性、严谨性，重要的是掌握基础方的组方思路，活学活用。
　　而加减用药主要包括三个方面内容； 一是从证候或症状而来；二是从药理而来；三是从＂治未病＂而来。
　　所加药物应尽量使用功效全面、能从多种途径辅助治疗的中药，同时借鉴中药的现代药理研究成果，但用药要避开相反、相畏，且尽量不妨碍主要立法。
　　疗效评价原则上应采用双重标准，即西医的以检测指标改善为主的疗效标准和中医的以症状、证候缓解为主的疗效标准，避免片面夸大疗效。
　　魏子孝主张糖尿病肾病初期甚至更早就应积极治疗，具体体现在处方用药时在基础治疗中要注重健补脾肾、益气行血。
　　＂未病先防，既病防变＂是中医治疗思路的特点之一，对糖尿病这种病程长、并发症多的疾病＂治未病＂思想更为重要。
　　其分期治疗糖尿病肾病的经验如下。
　　01
　　糖尿病肾病初期
　　此期患者多无明显的症状、体征，关键要有＂治未病＂思想，即健脾补肾。
　　常用六味地黄类方，用药多归脾、肾两经，注意性味平和，温而不燥，如杜仲、桑寄生、枸杞子、山茱萸、淫羊藿、菟丝子等。
　　02
　　糖尿病肾病临床期
　　此期无论临床症状、体征还是化验检查，表现是复杂多样的，典型特点有水肿、头晕、蛋白尿、多尿等。
　　(1) 水肿：水肿是糖尿病肾病第四期常见症状。
　　水肿开始可时轻时重，最后到持续、顽固存在，严重时伴胸腔积液、腹水、心包积液，无论外观可见的水肿还是现代检查诊断的体内体液的蓄积，都可用＂水肿＂来认识。
　　本病的水肿是本虚标实之证。传统理论认为水肿的发生与肺、脾、肾三脏，膀胱、三焦两腑相关，最重要的是肾气与脾气失于健旺，为本虚的关键，故主张治疗自始至终要重视以扶正为主。
　　标实指水湿有形之邪，其与脾肾之气衰微形成恶性循环。《内经》＂开鬼门，洁净府＂，＂去宛陈莝＂，基本上概括了祛邪逐水的治法。
　　祛邪并不局限于水湿，气、血、痰阻碍气机均可引发水肿。
　　在药物选择时，要注意以下四点：符合证候，顾护正气，考虑病位，警惕某些药物的肾毒性。
　　治本：从脾肾入手，以＂温药和之＂。
　　故其基础方中，肾气虚用济生肾气丸加减；脾气虚用春泽汤（五苓散加人参）加减；脾肾两虚用附子汤（真武汤加人参）加减。
　　治标：着眼于水湿，但水湿停聚常夹气滞血瘀，忽视气血调畅则事倍功半。
　　兼气滞者用大橘皮汤（五苓散加陈皮、木香、槟榔、滑石、生姜、甘草）加减；兼血瘀者用当归芍药散加减。
　　（2）蛋白尿：＂蛋白＂属于中医的＂精微＂范畴，宜藏而不宜泄。
　　五脏中统摄精微物质的关键在脾、肾两脏。＂脾升清＂＂肾藏精＂，清气下陷、肾不藏精，则精气下漏，发生蛋白尿。
　　因此脾肾两虚是蛋白尿的主要病因，治疗以益肾健脾立法，选参芪地黄汤为基本方。
　　加减：邪气不重时，扶正为主。偏阳虚，加肉桂、附子；偏阴虚，加麦冬，五味子；脾虚证显，加苍白术、薏苡仁；肾虚证显，加菟丝子、炒杜仲。
　　邪气明显时，如气滞加陈皮、木香；瘀血加泽兰、丹参；有痰加半夏、竹沥；有水气加牛膝、车前子。
　　尿蛋白量多，可加收涩之品，如金樱子、芡实、莲须、五味子、覆盆子、桑螵蛸等，选加一二味；蛋白尿毕竟是清浊不分所致，还应考虑配伍清利之品，如车前子、玉米须、石韦、白茅根、益母草、土茯苓等，选加一二味。
　　急则治标，不拘泥基本方药，如果突然发生蛋白尿或尿蛋白排泄量骤增，则应考虑到实邪（如感染）影响脾肾功能，以呼吸道、泌尿系统感染最多见，应先治其标。
　　（3）高血压：中药治疗高血压，不能被阴虚阳亢的常规思路所囿而仅依赖滋阴降火。
　　本病虚证多于实证，或为虚中夹实，本病的高血压以气虚、阳虚更常见，同时肾病的发展规律是渐趋脾肾阳虚，而应注意顾护阳气。
　　如相关症状明显，也要抓主症，如眩晕、耳鸣、头痛、目胀等；症状不明显，则分析病机，整体调治，无非辨阴阳、抓肝肾、察清浊。
　　首辨阴阳，阳证重在肝肾，体瘦者多，据证滋阴、潜阳、调补阴阳，各有侧重；阴证重在脾虚痰浊，体胖者多，健脾化痰，升清降浊，息风通络。
　　但在遣方用药时，要注意糖尿病肾病、肾病综合征的特点，即脾肾气虚、瘀浊互阻而见水肿、蛋白尿。
　　肾气虚，《验方》仙茅汤（仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母）加减；脾气虚，半夏天麻白术汤加减。
　　随症加减：头晕加枸杞子、菊花、赤白芍；耳鸣加菖蒲、磁石、蝉衣；目胀加夏枯草、茺蔚子；头痛加葛根、川芎、赤白芍；头痛重加僵蚕、全蝎；大便干燥，加决明子、大黄；夹瘀，加赤芍、川牛膝；痰浊重，加胆星、昆布、泽泻等。
　　治疗肾性高血压，应以镇摄为主，免用苦寒，以杜仲、牛膝、石决明、豨莶草为宜；脉压差小应补其气，用太子参、黄芪，凡降压，黄芪必用30g以上。
　　03
　　糖尿病肾病终末期
　　此期除有临床期的上述表现，同时会伴随其他系统的病变，如消化系统、心血管系统、血液系统及电解质紊乱。
　　临床表现非常复杂而严重，如少尿、呕吐、胸腔积液、腹水等等。中医治疗应根据＂癃闭＂、＂呕吐＂、＂痰饮＂等遣方用药。
　　此时中西医配合治疗更为重要，不能偏执，延误病情。
　　如癃闭，湿热者用己椒苈黄丸加减；虚寒者用真武汤加减；川牛膝、桃仁为常用要药。
　　呕吐，湿热者用黄连温胆汤加减；虚寒用香砂六君子汤加减。
　　常用药物有紫苏、代赭石、半夏、旋覆花、橘皮、佛手、厚朴、檀香、藿香、石菖蒲、草豆蔻、生姜、吴茱萸（与生姜同服效力更强）、沉香、竹茹、灶心土、扁豆、枇杷叶等。
　　支饮用苓桂五味姜辛汤合葶苈大枣泻肺汤加减，悬饮用小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
　　在糖尿病肾病终末期，症状较重，＂邪实＂表现更为突出，强调此时要＂给邪出路＂，保持大、小便通情，这也符合＂小大不利治其标＂的法则，同时注意解除气滞血瘀痰阻。
　　04
　　简易疗法
　　很多中药可以减少尿蛋白，而且没有毒副作用，来源广泛，价格便宜，可以长期代茶饮，患者依从性好还不会增加额外的负担，魏子孝认为这类简便单方平时应注意积累，如玉米须、白茅根、芡实、莲须等。
　　大量的蛋白尿可导致低蛋白血症，从而引发各种病证，而静脉补充人血白蛋白造价昂贵，食疗也可以达到补充蛋白作用，价格更为低廉。
　　常用《千金方》鲤鱼汤化裁（鲤鱼500g左右、生姜30g、葱60g、米醋30ml，可以加黄芪、白术等补气健脾，椒目、姜皮等利水消肿，不放盐，吃鱼喝汤），给患者服用，每周1~2次，长期食用。
　　糖尿病肾病的治疗是长期的，基础治疗如血糖、血压的控制是必需的，西药应用不能中断，同时发挥中医药的优势，两者配合应用，互补不足，可以提高临床疗效。
　　魏子孝的诊疗思路及用药经验，结合了现代医学的优势，又发挥了中医的特点，易于掌握、推广。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《中西医结合治疗糖尿病并发症》，李昌祁、霍立光、张永昌编著，人民卫生出版社出版，2010.6。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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