I导读：此篇当与《运用《金匮要略》方法治疗风湿病》一文参考学习。 《金匮要略》论治风湿病探析 风湿类疾病简称风湿病，是指以肌肉、筋骨、关节疼痛为主的疾患，属于中医痹证范畴。《金匮要略》首先提出了＂风湿＂的病名，而有关风湿病的论述见于湿病、血痹、历节病、虚劳病、痰饮病等篇中，其理、法、方、药对后世影响很大，一直有效地指导着临床，兹整理探讨于下。 病因病机 仲景秉承《内经》＂风寒湿三气杂至，合而为痹＂，认为风寒湿等邪为致病外因，但更强调＂邪之所凑，其气必虚＂而突出以＂正气虚＂为内因。 1、风寒湿邪侵入，不通则痛 风寒湿邪侵入，流注经络、关节，阻滞气血流通，不通则痛。湿病＂风湿相搏，一身尽疼痛＂，历节病＂诸肢节疼痛＂均为风湿之邪痹阻所致，肾着＂腰以下冷痛＂则为寒湿之邪停留于下焦引起。 2、虚而感邪 ＂虚＂指正气虚，这是发生风湿病的先决条件。仲景在书中反复强调卫表气虚，腠理不密，或气血不足，因而风寒水湿之邪乘虚入侵，发为历节病、黄汗病、血痹等。如＂汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节＂；＂盛人脉涩小……历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致＂；黄汗病＂以汗出入水中浴，水从汗孔入得之＂；＂风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也＂；＂夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之＂；＂少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣＂。造成＂虚＂的原因有先天不足、久病、产后失血、房室不节、饮食居所等等。 3、肝肾气血不足，不荣则痛 肝肾精亏，气血不足，素体阳虚，经脉失于濡养、温煦而致肢节疼痛。如肾气虚衰，外府失于温煦之＂虚劳腰痛＂。＂病人脉……浮者在后，其病在里，腰痛脊强不能行＂为肾虚精髓不充，腰脊失养。历节病＂沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝＂、＂脉弱则血不足＂阐明其病机为肝肾气血不足，筋骨失于濡养。 4、体质偏胜，合邪不同 素属阳盛之体，内有蕴热，感受风寒湿邪之后易于化热或易于感受风湿热邪；＂盛人＂痰湿之体，易内外合湿；阳虚之体，感邪易于寒化等。 辨证特点 辨证论治是仲景学说的精髓。仲景对风湿病的辨证，运用了《内经》阴阳、表里、虚实、寒热、脏腑、经络、三焦的理论，以辨明疾病的病因、病性、病位、病势，而重点在以下三方面。 1、辨病性 风寒湿为风湿病的主要致病之邪，风、寒、湿邪之偏胜，证候表现不同。风性善行数变，风胜则表现为多关节游走疼痛；风又为百病之长，风邪致病，易兼寒、兼湿；风性燥烈，风湿相合，易于伤阴化热。如湿病＂风湿相搏，一身尽疼痛＂，风湿历节＂诸肢节疼痛……头眩短气，蕴蕴欲吐＂，兼见低热、咽干口燥等症为风湿俱盛，日久伤阴化热的表现。 湿性黏滞重着，湿胜则肿或身体困重，如溢饮水湿流于四肢肌肉＂身体疼重＂，暍病兼夹湿邪痹阻肌肉经络＂身重而疼痛＂，黄汗病湿郁肌腠＂身疼重＂，防己黄芪汤证。 ＂风湿，脉浮身重＂等均为湿胜的表现。寒性收引，寒性凝滞，寒胜则痛。感受寒邪，易使气血凝滞，经脉不利而肢体疼痛，如寒湿历节突出表现为＂病历节疼痛，不可屈伸＂。湿病风湿表实与太阳病风寒表实，合邪不同，证候迥异。如＂太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹＂，说明风寒多伤肌腠，湿则易流关节，痹着阳气，则关节疼痛而烦。只有辨明病邪性质，才能立法正确，或以祛风，或以散寒，或以除湿。 2、辨病位 《金匮要略·脏腑经络先后病》云：＂千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。＂ 可见，仲景将邪入脏腑为内，客于肌表为外，示人辨证时，须首先辨明病之在表在里，在脏在腑，入经入络。如湿病辨风湿在表之麻黄加术汤证；在上之麻杏苡甘汤证；湿病在里在下，＂湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便＂。辨明病位，治疗上因而采用因势利导的方法，风湿在表用微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法。 3、辨虚实 虚实是辨别正气强弱和邪气盛衰的纲目，决定治疗用攻用补的依据，对指导临床治疗有很重要的意义。《金匮要略》首篇即引经云：勿令＂虚虚实实＂，应＂补不足，损有余＂。示人辨别虚实的重要性。 湿病风湿在表，仲景即列出表实之麻黄加术汤证，表阳虚之桂枝附子汤证，表里阳虚之甘草附子汤证。阐明同病异治，虚实异治的精神。更以＂疮家虽身疼痛，不可发汗＂，即久患疮疡，津血亏虚，复感外邪不可用汗法，如此看仲景对虚实辨证可谓用心良苦。 病之初多实，病久则由实转虚，虚实夹杂。风湿历节之桂枝芍药知母汤证，风湿日久，正气亏虚，渐次化热伤阴之虚实错杂证候：＂诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，蕴蕴欲吐。＂亦有虚多邪少之血痹黄芪桂枝五物汤证；虚甚之虚劳小建中汤证、肾气丸证。总须辨明虚实之多寡，或以祛邪，或以补虚，或攻补兼施。 治则治法 1、微汗法 是一种因势利导的方法，风湿之邪位于肌表，通过汗法使邪从汗解，但湿性黏滞，应取微汗法。仲景曰：＂若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。＂汗法为风湿正治法，且应以微微汗出为度。尤在泾云：＂微汗使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。＂若过汗则风邪虽去，而湿邪滞留，久则化燥伤阴，寒化伤阳。仲景运用微汗法治风湿病又有以下几法： (1)发汗祛风胜湿法 此法用于风湿表实证。湿病＂湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之＂，为感受风寒湿邪，寒湿痹阻，阳郁不伸，故身体疼痛而烦扰不宁。用麻黄汤加白术。麻黄得术虽发汗而不致过汗；术得麻黄并能行表里之湿。 (2)轻清宣气化湿法 此法宣通肺气，透化湿邪。＂病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤＂。风湿阻滞经络，风为阳邪，与湿相合，湿易化热化燥，故身疼发热。邪在营卫，仍当得汗而解，热象已生，治宜轻清宣化，解表祛湿，方用麻杏苡甘汤。方中用量甘草倍麻黄以缓麻黄之峻，勿令发汗太过。 (3)益气固表除湿法 ＂风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。＂风湿在表，未用药而汗已出，此乃卫气已虚，皮毛不固。故不任麻黄等发汗，而用防己黄芪汤益气除湿。方中防己祛水湿，黄芪温分肉、实腠理，术、草温补脾气，姜枣调和营卫，全方具扶正祛邪之功。然本方作用偏于渗利，而欲使阳气达表，微汗祛湿，必须服后以被覆以＂温令微汗＂，仍属微汗法的具体运用。 (4)温经助阳，祛风除湿法 ＂伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。＂风寒湿在表，湿滞不去，表阳已虚，故脉浮虚而涩。治以温经助阳，祛风化湿，方用桂枝附子汤：桂枝祛风，附子温经助阳除湿，姜、枣、草实中气，和营卫，充表阳。以此扶正祛邪，使表浅之风湿得以外散。 服药后若见＂大便坚，小便自利＂而身痛仍在，是风邪渐去，湿气仍存，但里和无湿，湿仍在表。故去桂加白术，各药用量减半，即白术附子汤，白术合附子，并走皮中而逐水气。若症见＂骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者＂为表里阳气俱虚，风寒湿邪俱盛，方用甘草附子汤，温经助阳，祛风散寒除湿，方后云＂得微汗则解＂，亦属微汗之剂。 2、通利小便 ＂太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。＂脾阳不运，内湿自生，招致外湿，湿流关节，阳气不通则关节疼痛；湿邪阻碍三焦气化，则小便不利，大便反快。治当利湿通阳，使三焦气化得展，则湿邪自去，即＂通阳不在温，而在利小便＂之意，可用五苓散。 3、温通散寒 《素问·至真要大论》＂寒者热之＂、＂客者除之，劳者温之＂、＂损者温之＂是本法的依据。具体为以下几法： (1)温阳行痹法 因素体阳虚，腠理不固，风寒外袭，阻滞经脉，血行不畅，而见肢体麻痹不仁的血痹病，内治以黄芪桂枝五物汤以温阳行痹，补气行血；外治以针引阳气，令脉和阳通痹除。 (2)温散寒湿法 寒湿历节剧痛，不能屈伸，治以乌头汤温经散寒除湿止痛。方中乌头温经散寒、除湿止痛，麻黄宣散透表以祛寒湿，芍药宣痹行血，配以甘草缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性；白蜜甘缓，以解乌头之毒。共奏宣通阳气，祛散寒湿之功。 (3)温经通络，祛风除湿，佐以滋阴清热 历节病，风湿流注经络关节，日久渐次化热伤阴，用桂枝芍药知母汤调和营卫，温阳祛瘀，祛风除湿。 (4)温肾益阳法 虚劳腰痛，为肾阳不足，命门火衰，治以肾气丸。肾气丸方中大量滋肾药物配以附子桂枝温补肾阳，意在微微生火，温而不燥，滋而不腻。此阴中求阳之法是仲景温肾法的一大特色，开温补肾阳之先河。 (5)温脾建中法 ＂虚劳……四肢酸痛……小建中汤主之。＂虚劳病，阴损及阳，或阳损及阴，终则阴阳两虚，气血虚衰，四肢失于濡养而疼痛，治以温脾建中的小建中汤，方中以甘草、大枣、胶饴之甘，姜、桂之辛温，芍药之酸敛，共奏甘温建中扶阳，酸甘化阴，阴阳双补，气血得复，则肢疼可解。 4、清热解肌 ＂温疟……骨节疼烦……白虎加桂枝汤主之＂，为内热表寒，寒伏于筋节，故骨节疼痛，治以白虎汤清热，桂枝解肌和营卫。后世多用本方治疗风湿热痹。 结语 1、祛邪注重温散 风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。 开腠发汗，首推麻黄。麻黄加术汤、麻杏苡甘汤，均以麻黄为主。然麻黄配白术、薏米则虽发汗而不致过汗，并可行表里之湿。＂寒胜则痛＂，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，俾能使气血周流，疼痛乃止。 温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均取乌头、附子等药温散寒湿之功而止痛。现代药理证明，附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。 2、扶正注重脾肾二脏 脾胃是后天之本，主运化水湿，为气血生化之源，脾胃气虚，气血亏虚，则肢体筋脉失养；脾湿不化，易与外湿相合。故风湿病脾虚者，或为形体瘦弱，或为湿困纳呆，肢节肿痛绵绵。纵观《金匮》治风湿病诸方，或伍以姜、枣、炙甘草、黄芪甘温扶脾，或伍以白术、薏米、山药、茯苓健脾化湿。顾护脾胃乃风湿病治疗中的一大原则。临床上屡见一味苦寒攻伐而不识顾护中阳，终致脘痛绵绵，病转虚顽者。 肾是先天之本，藏精主骨。肝主筋，肝肾同源。肾精又有赖后天水谷精微的充养。风寒湿热诸邪为风湿病外因，正气亏虚方为内因。既病之后，机体无力驱邪外出，使邪气由表卫、皮毛、肌腠，渐次深入经络、血脉、筋骨。肝肾精亏，不能充养筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去。故益肾填精是风湿病稳定期、恢复期治疗要法。仲景在虚劳病篇立＂虚劳腰痛＂肾气丸方，开后世治痹补肾法之先河。 3、虚实夹杂，宜攻补兼施 虚与实是正邪矛盾斗争的两个方面。虚实夹杂，须分辨虚实的孰多孰少，决定攻补的主次。 仲景对风湿病的治疗，注重扶正祛邪，而以祛邪为主。 仲景对风湿病的论治，体现了中医辨证论治的精华，有关理法方药一直有效地指导着临床。陈纪藩教授根据他多年临床经验，运用仲景理论，认为类风湿关节炎的临床表现与历节病相似，其病因病机为肝肾不足，气血虚弱，复感风寒湿邪所致。基本病理特点为正虚有邪，寒热错杂。以桂枝芍药知母汤加味制成＂通痹灵＂片，经临床和实验研究，证明对类风湿关节炎有确切的疗效。 可见，探索经方今用，在疑难病证治疗中不失为一有效途径。 点击＂了解更多＂学习中医 ↓ ↓ ↓