初探张仲景金匮要略核心思想

　　＂五脏元真通畅，人即安和＂
　　--《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》
　　张仲景是中医大家，其《金匮要略》对后世中医理论的发展产生了深远的影响，通过对《金匮要略》的学习，笔者认为＂五脏元真通畅，人即安和 ＂是其基础及核心思想。
　　人体唯有五脏元真通畅，才能阴阳和调以及生理活动正常。若五脏元真痞塞不通，则机体阴阳失和，气滞、水停、血瘀相继致病，则疾病丛生。故疾病的治疗关键就在于 ＂五脏元真通畅＂。具体地说，就是调和阴阳，行气、利水、化瘀，使郁遏之气、血、津液复其流通畅达，以维持人体正常的新陈代谢。
　　元真的含义
　　元真可理解为真气或者元气，李东垣在《脾胃论》中言: ＂真气又名元气，乃先身之精气，非胃气不能滋之。＂张景岳也谓: ＂真气，即元气也。＂元真被认为是一身之根本，通行于人体全身。因其所发挥的功能和分布的不同，所依赖的物质基础也有所不同。概而言之，其包含气、血、津液等多种成分，在不同脏腑、经络发挥着不同的生理功能。所以，可以认为元真是由气、血、津液作为物质基础而遍布全身的。
　　元真不通，气血异常，百病丛生
　　其精髓可大体概括为:人体在正常生理情况下，气、血、津液流畅，如环无端，发挥濡养之功。气机郁滞，津液留聚，血液瘀阻，阴阳失和则可以作为疾病的主要病理变化。以一言蔽之，又可统一总结为元真闭塞不通。因此，可以认为气滞、水停、血瘀为五脏元真不通的物质基础。由 此，可以更为简捷地掌握疾病的实质。机体能否保持＂安和＂，其关键在于元真通畅与否。元真闭塞不通，百病蜂起。张仲景在论述历节病病变时言: ＂营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦。＂强调了元真不通，实为造成身体虚弱而发病的原因。因此，对疾病的辨证要重视一个＂闭＂字，而治疗的目的就在于使病理的不通转为生理的通畅。说明了气、血、津液等的流通畅达是维持人体阴平阳秘的关键。而气、血、津液等的瘀滞痞塞不通，为百病之始。尽管临床表现各异，但都离不开气滞、水停、血瘀、五脏元真不畅的基本状态。所以，在养生和治病时，着眼于保持五脏元真的通畅尤为重要。
　　从气、水、血的角度对疾病的表述最具代表性当属《金匮要略》的＂水气病＂篇。水气病除了风水、皮 水、正水、石水的分类外，还有气分、水分和血分的区分。可以看出，张仲景从病机的角度强调了疾病的进展阶段性，也可以说明在水气病的过程中，气、血、水三者异常的程度以及层次变化。水之停由于气，阳气虚衰、气机郁滞、气不能行水而致水停。水饮内停、气滞水停而致血液运行不利，进而造成瘀血停滞。同时，瘀血停滞内阻同样可以影响气和水，所谓＂血不利则为水＂。气得阴化为水，水得阳化为气，水得阴则进一步化饮、化痰、致瘀，水得阳则可化。据此可以看出，阴阳的失调在病理性质转变中发挥了重要的作用。所以从气滞、水停、血瘀，阴阳失调角度观察和思考其他病证，可以迅速从整体上把握和理解疾病病机，为临床能较高效的审证处药提供良好途径。
　　调和阴阳，调理气、血、水
　　从人体病理上表现，可将阴阳的失调，气滞、水 停、血瘀看作基本病机。因此，行气、利水、化瘀，调和阴阳也就被看作治病处方的基本治则。《金匮要略》中的治法方药皆循此法。故可以从治气、治水、治血，调和阴阳四个方面对其加以归纳和认识。
　　调气
　　初病在气，邪阻经络，病位表浅，治应疏通经络气机，及时采用一切手段来通畅脏腑经络的气机。《金匮要略》在这方面较多用驱邪的汗法。如在治疗风寒、湿病、溢饮、支饮、风水、皮水、黄汗等病证时，鉴于这些病证均和感受风、寒、湿外邪有关，外邪或滞于肌表关节，营卫经络之气不通，或影响肺脏气机，宣肃失司，通调失职，虽临床表现各异，但治则治法根本就是要通畅脏腑经络的气机，故此时治疗以发汗宣散肺卫气机为主。
　　在用药上，根据元真壅滞的程度与部位，合理组方和用药。《金匮要略》在治疗水气病时，应用甘草麻黄汤、杏子汤、越婢汤、越婢加术汤、麻黄附子细辛汤等，药物由简到繁，层层递进。此种病势状态了然于心，方药加减恰到好处的用药方法值得深入研究与发挥。
　　另外，应用汗法的目的是通畅全身元真，使元真蒸腾气化运行有力。汗出是元真通畅的一种标志而非目的。所以，临床用药应把握好尺度，使元真通畅即可，通常以微微出汗为度。
　　调水
　　继病在水，水聚成痰。病痰饮者，当以温药和之，治之应温化痰饮，通阳利水。
　　由于气、血、水三者异常有着程度以及层次变化，水之停由于气，阳气虚衰、气机郁滞、气不能行水而致水停。水湿停滞的病变，是在气机郁滞的基础上产生的。
　　《金匮要略》中有咳嗽上气、胸痹心痛、呕吐等病，可表现为咳、喘、满、肿、呕、利、眩、悸等症状，其本质皆为气机被阻，升降失司，气不能行水而致水停。故在治法与用药上应兼顾气、水同调。根据痰饮和水气侧重的不同灵活选择治疗方法，如通利既停之水有力量峻猛者，如十枣汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤等; 药力较缓以利水蠲饮为主者，有泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤、木防己汤等。
　　《金匮要略》中化痰之剂，每以生姜、半夏相配，以小半夏汤作为底方灵活加减，如生姜半夏汤、半夏干姜散、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤、栝蒌薤白半夏汤、小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等，也体现了温阳行气之法为通畅五脏元真的重要方法。同时，对既停之水以开泄的方法因势利导尽快消除之，以缓解急迫。待症状缓解以后，则又当以温助之法治本。《金匮要略》中＂温药和之＂以及后世严用和所言＂顺气为先＂都是这个意思。
　　调血
　　久病入络，治当活血祛瘀。瘀血在内阻滞不通，气、水不行，则五脏元真通畅的物质基础皆滞而不行，病情较重，所以《金匮要略》用瘀血病名以显示此病的重要地位。
　　因瘀血为元真不通所表现的最后阶段，故所有病的末期皆有瘀血的存在。故在《金匮要略》中瘀血的治疗方法散在于其他各病中，如疟病、虚劳、肝着、黄疸、妇人病、阴阳毒、肺痈、肠痈等。用药大体为桃仁、大黄、牡丹皮、阿胶等，用方如鳖甲煎丸、大黄虫丸、旋覆花汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、硝石矾石散、千金苇茎汤、大黄牡丹汤、升麻鳖甲汤、枳实芍药散、温经汤等。
　　《金匮要略》瘀血病篇中不列具体方药，即疾病到了这一层次，实在难以用几张方子来概括，而应将化瘀之法融于各病的治疗中，缓缓图效。如治疗疟病的鳖甲煎丸，在化瘀软坚的同时，又用了行气、化痰、利水、清热及补益气血之品; 治疗虚劳干血的大黄虫丸，在活血化瘀的同时，也用了不少理气、清热、养血补虚及益气和中之品; 治疗妇人病的温经汤，在活血化瘀的同时，又用了补益气血之品。也正合张仲景所谓的＂观其脉证，知犯何逆，随证治之＂之意。
　　调和阴阳
　　通畅是建立在元真充足和通道通畅的基础上，但气血亏虚、津枯液涸导致不畅的程度实属少见，补津、益气、养血自可收效。但由于外邪侵袭、情志郁结、饮食失节等因素造成的不畅则调之不易。因外邪、情志、饮食皆可使机体的阴阳失调，阴盛阳盛，阴衰阳衰进而会导致病理性质发生改变。因此，在治气、治血、治水的基础上调和五脏阴阳，能更好地畅达五脏元真。
　　《金匮要略》中没有明确指出调和阴阳之法，更未专门列出方药，但其调和阴阳的思想却贯穿始终，蕴含在对气、血、水的治法与方药之中，主要体现在用药的寒热上: 如在治疗由阴寒凝滞，阳气虚衰，气机逆乱所致妇人病、历节、腹满寒疝、胸痹心痛时，治以温补阳气的附子、乌头类辛热之品径驱其寒，以复其阴阳平衡; 在治疗由阳热炽盛化毒，阴津受损所致狐 、黄疸、吐血、下利等，治以清热解毒、护津的栀子、大黄、生地黄等，以复其阴阳和调; 治疗痰饮和水气病时，则以温化为主要治疗原则，在治法上注重温补其阳气。在治瘀时，除以活血化瘀作为主要治法外，还要针对气滞、寒凝、痰阻、水停、热郁等病机，采用气血同治、寒热并调治法，以复其阴阳和调，从而达到通畅五脏元真的目的。
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