支架植入的拦路虎，知情同意的悖论

　　院前＂120＂呼啸着载着＂急性心肌梗死＂的病人，微信群里已反馈患者的信息。心电图提示＂急性下壁ST段抬高性心肌梗死＂，需请心内科介入组，导管室做好准备，病人进行＂双绕行＂（绕行急诊科，绕行CCU监护病房），直接到导管室进行急性介入治疗。
　　患者信息传到，绿色通道启动，已办好入院信息。术前准备紧张有序，石家庄市人民医院胸痛中心团队已做好一切准备，为抢救病人而争分夺秒。
　　但介入团队在导管室并未等到病人，而是听到急诊科呼叫＂心肌梗死的病人到急诊科，请心内科紧急会诊＂。＂不是要直接到导管室吗？＂＂病人家属不同意手术＂。听到这里，副主任医师陈大夫飞奔到急诊科。
　　急性ST段抬高型心肌梗死
　　＂急性ST段抬高型心肌梗死＂是心内科最常见的急危重症，是导致患者致死、致残的心血管疾病，主要是冠脉血管急性、快速的闭塞导致大量心肌的坏死，需要紧急进行冠脉造影，必要时植入支架，尽可能早期开通血管挽救患者的生命，每提前1小时开通血管可以使病人的死亡率降低15%。
　　＂时间就是心肌，时间就是生命＂。为此中国心血管健康联盟受国家卫健委委托，进行胸痛中心建设，缩短总缺血时间，降低患者的死亡率，石家庄市人民医院是该区域最早通过国家认证的单位。
　　患者是一位52岁的中年男性，持续胸痛2小时不能缓解呼叫＂120＂来院，心电图提示胸前导联ST段抬高0.2-0.3 mv，符合＂急性前壁心肌梗死＂的诊断。
　　患者既往没有严重高血压、脑出血等病史，具有明确急诊冠脉介入治疗的指证和条件。
　　除了抽血，嚼服阿司匹林及替格瑞洛等常规准备外，最重要的就是和患者进行病情告知和签署急诊冠脉介入治疗的知情同意书。
　　卡壳就卡在这最后一步，患者家属是某某大学教授。＂我们都是知识分子，所以您得给我们安全的治疗方案，手术要保证100%成功，不要懵我们，我们家里也有学医的＂。患者没来由的一通＂警告＂，让陈大夫心里憋了一肚子火。
　　＂您好，我是心内科会诊副主任医师，患者的病诊断明确叫＂急性心肌梗死，需要紧急做冠脉介入治疗，挽救患者心肌，挽救患者生命。＂
　　＂什么，心肌梗死，你们怎么诊断的？依据是什么？＂患者爱人说。
　　＂病史，心电图和体格检查。＂
　　＂你这诊断也太随意了吧！需不需要抽血化验，做CT等。＂
　　＂心电图对诊断ST段抬高性心肌梗死有特异性，可以明确诊断！患者发病时短，心肌酶、肌钙蛋白还不会增高，已抽血送检。关键是心肌正在坏死，请您尽快下决定。＂
　　＂我只是胸口痛，上腹部烧的慌，歇一会就没事了。怎么会是心梗，你不会懵我吧！＂患者本人说。
　　＂您也别说的这么吓人，也不急在这一会，你和我好好说说，这个病怎么诊断的？需要怎么治？＂患者家属补充说。
　　＂这个说来话长，我们在医学院培训的10年，才能逐渐看懂，我和您长话短说。您的心电图V1-V6导联都是抬高的，说明心脏发生了＂急性前壁心肌梗死＂，需要尽快治疗，治疗越早效果越好，时间就是心肌＂，陈大夫苦口婆心地说道。
　　虽然眼看着医院有非常好的救治流程，有良好的医疗团队，有充分的准备，但是时间在一点点浪费却一点也没有办法，患者不同意，就不能下一步治疗。
　　＂您现在得的疾病叫做急性心肌梗死，是很重的疾病，严重的可能会死人的。接下来的治疗方法主要有两种，溶栓和冠脉介入。溶栓就是用药物把阻塞的血管融通，但是会存在脑出血等出血风险；冠脉介入就是先做冠脉造影，然后用介入的方法，在阻塞的地方放上支架，把阻塞的血管撑开，开通闭塞血管。＂
　　＂大夫你告诉我这两种方案哪一个更好？需要怎么选？＂
　　＂现在临床上两种治疗方法都有，但是考虑到溶栓出血和融通率和残余狭窄等问题，我们建议选择急诊冠脉介入，脑出血的风险更低，血管再通的机会也更大，当然也不是没有任何风险。＂看到交代病情有所进展，我略感欣慰。
　　＂医生，我们问一问朋友，等一会再说！＂患者说道。
　　七大姑八大姨，一通电话，结果还是没有主意，时间已过了半个小时。这时患者突然出现意识丧失，肢体抽搐，牙关紧咬，心电图提示＂室颤＂。陈大夫眼疾手快，立即进行＂除颤＂治疗。随着吭的一声，患者恢复心律，意识恢复。这一下患者家属和病人吓得脸都白了，不住的说＂怎么办？＂
　　情况紧急，陈大夫再次给患者交代病情和风险，这时患者和家属才在知情同意上签字。这时已经过了1个小时，导管室里医护人员焦急的等待着！
　　二十分钟后手术结束，成功的在前降支植入支架1枚，手术非常成功。可陈大夫却捏着一把汗。终于使患者转危为安，多危险，一旦手术失败，后果会怎样？简直不敢想象！
　　所谓的知情，患者可能永远难以真正做到，因为多数的医疗知识，比如心电图解读，可能需要几年甚至十几年的临床经验，而没有任何一个非医学专业的患者能够潜心多年研究这些。患者和患者家属本能地抵触医生给出的合理建议。
　　如今尊医、爱医的传统随着患者法律意识的抬头逐渐消失，维权意识逐渐占了上风。这些变化使医生难干，患者受害，而部分的不良媒体、江湖医生又起到推波推波助澜的作用。回归本源健康科普，遵医嘱才能使心梗患者离最佳的治疗方案越来越远。
　　专 家 建 议
　　01
　　急性心肌梗死需要争分夺秒，一旦诊断明确，一定记住三个字＂遵医嘱，立即配合完成知情同意，第一时间做造影放支架，没有商量，没有拖延。
　　02
　　稳定的冠心病可先做运动负荷心电图（平板或踏车，老年患者更多选择踏车），缺血范围大，准备做支架。如果心肌缺血范围不大，程度不重，可以先选择保守治疗，充分合理用药，加上心脏康复，包括做体外反搏，有氧运动（在医生与运动治疗师指导下），改善心肌供血，促进侧支循环。
　　03
　　不稳定心绞痛，或者充分的药物治疗心绞痛症状不缓解，做造影，必要时支架或冠脉搭桥治疗（CABG）。
　　没有基本的信任就没有良好的沟通，没有良好的沟通，就不会有充分的知情，没有充分的知情就没有最佳的选择，愿信任成为医患沟通的桥梁。
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