骨质疏松症的中西医结合治疗，中国指南这样说指南共识

　　骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种与增龄相关的骨骼疾病，严重影响患者生活质量。其需要进行长期的规范化管理，在临床治疗中应遵循药食同源、动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作、长期坚持的原则，结合患者具体情况，给予个体化的中西医结合多模式诊疗。
　　基础干预
　　1．健康教育
　　通过讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等途径，向患者解释OP的发生机制和疾病转归，指导患者管理生活方式、运动习惯和情绪心态。
　　2．中医养生
　　中医养生是古人根据我国国民体质和独特饮食、环境等总结而来。基于中医＂顺应四时，起居有常，劳逸适度，饮食有节，房事有度，调畅情志，形神共养，动静适宜＂的养生原则，OP患者应作息规律、动静结合，视个体情况进行太极、五禽戏、八段锦等健身活动，同时根据其寒、热、虚、实的体质特点，食用相宜、适量的食物、药茶，并保持心情舒畅，使人体阴阳平衡、气血畅通，达到防治和延缓OP发生的目的。
　　3．调整生活方式
　　（1）均衡营养
　　建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量0.8~1.0 g/kg体质量，并每天摄入牛奶300 ml或相当量的奶制品。戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料及避免或少用影响骨代谢的药物。
　　（2）充足日照
　　每周2次日晒15~30 min，以促进体内维生素D合成。注意避免强烈阳光照射灼伤皮肤，但尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。
　　（3）规律运动
　　运动可增加患者肌肉力量和耐力，改善姿势平衡和协调性，使步行能力提高，跌倒与脆性骨折风险降低。运动还可改善骨密度、维持骨结构。运动形式包括有氧运动、渐进抗阻训练、冲击性运动、负重运动以及太极、五禽戏、八段锦等为代表的民族传统健身运动，这些运动单独或联合能显著提高参与者骨密度，有效预防OP。开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估，遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则选择适合的运动方式。
　　4．作业疗法
　　指导患者日常生活采用正确的姿势，提高活动安全性。还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
　　5．康复疗法
　　行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒发生。此外，可行适当的环境改造如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。OP性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。
　　非药物治疗
　　1．食疗
　　依据中医＂药食同源、药食同功、药食同理＂观点，食物兼具营养和药物价值。其中羊肉、枸杞、乌鸡、海参、龙眼、韭菜、生姜等可补益肾阳，银耳、猪肝、黑豆、玫瑰花茶等可养肝疏肝，山药、薏米、山楂、牛肉、大枣等可健脾益胃，常配伍食用。研究表明，单纯或配合食疗膳食，可明显改善OP患者骨代谢指标，提高骨密度，缓解疼痛症状。
　　推荐通过食疗防治OP，但需注意食物配伍禁忌及食用量。
　　2．导引
　　＂导＂即导气令和，＂引＂即引体以柔，导引是呼吸吐纳与肢体运动相结合的一种运动方式。OP常骨病及筋，筋失濡养，而筋病致气血瘀阻，加重骨病。导引遵循＂动静结合、筋骨并重＂的思想，对体质虚弱、OP性骨折高风险及不能耐受较高强度运动者，选择太极拳、八段锦、五禽戏及易筋经等，可增强骨质代谢，提高骨密度，改善肌力和平衡能力，降低跌倒风险。太极拳以意识指导动作，调节脏腑功能，被证实相对安全；八段锦以肌肉等长收缩为主，动作轻柔、缓慢；易筋经作为全方位的运动，动作舒缓、柔中带刚；五禽戏中腰部运动贯穿始终，故对腰椎骨量增加尤为明显。导引过程需动作轻柔，循序渐进，防止跌倒。
　　推荐使用导引疗法，但对伴有新发骨折者应谨慎。
　　3．推拿
　　通过手法作用于体表局部，可疏经通络，促进血液循环，滋养神经和免疫系统，具有改善骨质代谢、缓解疼痛及改善功能活动的疗效。但伴OP性骨折或严重OP者，因注意手法力度，掌握量与度。
　　谨慎使用推拿疗法。
　　4．针灸
　　针刺选穴以足三里、肾俞、脾俞、关元、太溪、三阴交、大椎、太白为主，配以痛处所属经脉络穴，配合针刺补泻手法，达到补肾、健脾和活血目的，可减少骨质流失，缓解患者疼痛，针刺可每日1次，每次留针20 min，1个疗程10 d。灸法采用补肾填精、温阳壮骨、疏通经络等中药，通过直接灸、隔药灸等方法，借助热力刺激大椎、大杼、肝俞、中脘、膻中、足三里、脾俞、肾俞、命门、神阙、关元等穴位，起调节机体脏腑功能之功效，灸法可每日1组穴，每穴灸5壮，1个疗程15 d。研究表明，针灸可增加骨密度、血清钙、雌二醇水平和降低血清碱性磷酸酶水平。
　　可使用针灸疗法。
　　5．物理疗法
　　多波段光谱治疗仪、紫外线、脉冲电磁场、体外冲击波等物理因子治疗可增加骨量和（或）防治维生素D缺乏症及原发性OP；对于不能自主运动者，有研究表明累积高剂量和低量级全身振动可改善腰椎骨密度。多波段光谱治疗仪、超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复、改善肢体功能。
　　推荐使用物理疗法。
　　药物治疗
　　1．中药外用
　　（1）中药熏蒸
　　中药熏蒸将药力与热力结合，可透皮触骨，直达病灶，起化瘀活血、疏通腠理、调气活血、通络镇痛的功效，所用药物多以活血化瘀、散寒止痛和祛风除湿通络药为主。研究表明，熏蒸温度可影响OP的临床疗效，可根据不同中医证型选择合适的熏蒸温度。有皮肤条件不良或过敏、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。
　　选择性使用中药熏蒸疗法，可根据患者中医证型选择熏蒸的温度。
　　（2）中药贴敷
　　外用中药制剂贴敷于局部或穴位处，在不断的刺激中缓解OP引发的疼痛和痉挛，提高骨密度，改善人体平衡功能。而穴位选择、贴敷药物和选穴时辰等均可能影响临床疗效，但有待进一步研究。中药贴敷治疗时应注意皮肤过敏等不良反应的发生。
　　选择性使用中药贴敷疗法。
　　2．中药内服
　　（1）肾阳虚型
　　素体阳虚或年老肾亏，温煦失职，骨髓生化无源，宜以补肾壮阳，强筋健骨为主。研究表明，补肾壮阳类中药具有诱导骨髓间充质干细胞成骨分化、刺激成骨细胞增殖、抑制破骨细胞成熟的作用。
　　推荐右归丸（《景岳全书》）加减：熟地黄、附子（制）、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲等；中成药：如续断壮骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊等。
　　（2）脾肾阳虚型
　　肾为＂先天之本＂，脾为＂后天之本＂，脾虚不健，气血生化无源，则精亏髓空、骨髓失养，四肢痿废，宜补益脾肾，强筋壮骨。研究表明，补肾兼顾健脾以温补养气血，有助于增强脏腑功能，增加肠道钙、磷吸收，促进成骨细胞增殖，整体改善骨代谢。
　　推荐补中益气汤（《脾胃论》）合金匮肾气丸（《金匮要略》）加减：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归等；中成药：如仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、续断壮骨胶囊、恒古骨伤愈合剂等。
　　（3）肝肾阴虚型
　　肝藏血，肾藏精，肝血不足则精失所养，肝肾精亏，宜滋补肝肾，填精壮骨。研究表明，补益肝肾类中药有助于维持骨髓造血微环境，促进成骨细胞的生长、增殖分化。
　　推荐六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加减：熟地、山茱萸肉、丹皮、泽泻、山药、茯苓等；中成药：如恒古骨伤愈合剂、金天格胶囊等。
　　（4）血瘀气滞型
　　年老体衰或外伤闪挫，致气血运行不畅，骨失血养，宜理气活血，化瘀止痛。研究表明，活血化瘀类中药可改善骨组织的血流状态，促进骨骼代谢和机体对钙、磷的吸收，减轻疼痛等不适。
　　推荐身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙等；中成药：如恒古骨伤愈合剂、续断壮骨胶囊等。
　　中药汤剂用法：水煎服，每日1剂，分2次服用，部分中药需谨慎使用（表1），中成药用法详见药品说明书。研究表明，部分中药单体可改善骨质代谢（表1）。
　　表1 本指南中涉及的部分中药存在以下注意事项
　　表5 本指南中涉及的部分中药单体成分，可能存在的作用机制
　　3．骨健康基本补充剂
　　包括钙剂和普通维生素D，是OP的基础治疗措施。对于>50岁人群，增加膳食来源的钙摄入量或服用钙剂可增加骨密度。充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重OP。OP患者或OP性骨折高风险患者补充钙剂和维生素D是必要且安全的。如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人钙摄入推荐量为1 000 mg/d，维生素D推荐剂量为400~800 U/d。
　　推荐补充钙剂和维生素D作为基础措施。
　　4．骨吸收抑制剂
　　（1）双膦酸类药物
　　双膦酸盐为焦膦酸盐的稳定类似物，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而减少骨吸收。目前用于防治OP的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。由于这些双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上使用剂量及用法也有所差异。研究表明双膦酸类药物可有效降低OP性骨折的风险，提高骨密度。心血管和胃肠道安全性高，多个国外指南将其列为防治OP一线药物。长时间使用双膦酸盐类药物会增加非典型性股骨骨折风险，故不建议长期使用；口服双膦酸盐5年或静脉唑来膦酸钠用药3年后，要重新评估病情。
　　推荐双膦酸类药物作为OP治疗药物。口服双膦酸盐5年或静脉唑来膦酸用药3年后，推荐重新评估患者病情。
　　（2）降钙素类
　　降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量，同时具有缓解OP骨痛的作用。降钙素连续使用一般不超过3个月。
　　降钙素类药物可用于中重度OP骨痛和OP性骨折围手术期，使用时间不超过3个月。
　　（3）雌激素
　　临床研究已证明雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT），能减少骨丢失，降低OP性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后OP的有效措施。有研究表明，雌激素替代治疗和心血管疾病风险增加相关。未切除子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素，否则子宫内膜癌的风险会增加。
　　使用雌激素治疗OP需要明确治疗的利弊，坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。
　　（4）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）
　　SERMs与雌激素受体结合后，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变，从而发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。SERMs制剂雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生风险。
　　雷洛昔芬可用于治疗绝经后OP，降低椎体骨折风险，但用药前应严格评估患者血栓栓塞风险。
　　5．骨形成促进药
　　甲状旁腺素类似物（PTHa）是促骨形成的代表性药物，国内已上市的是特立帕肽。针对PTHa改善绝经后OP骨密度及降低骨折发生率的有效性方面的系统评价显示其优于阿仑膦酸钠。分析不同抗OP治疗药物治疗绝经后OP的有效性及安全性的网状Meta分析显示，PTHa在降低椎体和非椎体骨折方面有效。关于抗OP药物序贯治疗的系统评价结果显示，由促骨形成药物转换成抑制骨吸收药物，似乎能够更有效地升高腰椎及全髋骨密度。在动物实验中，大剂量、长时间使用特立帕肽会增加大鼠骨肉瘤的发生率，因此目前该药物使用说明书明确规定治疗时间不超过2年。
　　对于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的OP患者，可选用PTHa，以提高骨密度及降低骨折风险。治疗时间不超过2年。
　　6．其他
　　（1）活性维生素D
　　活性维生素D较普通维生素D在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势。活性维生素D及其类似物不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性，更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。
　　老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者可使用活性维生素D。
　　（2）维生素K2
　　四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起重要作用。γ-羧基谷氨酸为骨钙素发挥正常生理功能所必需，具有提高骨量的作用。四烯甲萘醌促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，可增加骨量。
　　可使用四烯甲萘醌治疗OP。
　　联合和序贯用药
　　中医药治疗OP时，应做到＂四诊合参、药随症施、随症易方＂，结合患者病情和证候特点，使用中药熏洗、贴敷和内服等中医药疗法，积极配合食疗、导引、日照、针灸、推拿等非药物方式。临床可根据患者特点和OP类型，联合相应的西药治疗，包括钙剂、维生素D和其他抗OP药物。钙剂及维生素D作为基础治疗药物，常与骨吸收抑制药物或骨形成促进药物联合使用。有研究观察到，联合使用抗吸收药物和骨形成促进药物对骨密度和骨转换具有累加效应。目前没有研究表明使用两种或更多种OP药物的联合治疗可减少骨折风险。联合治疗大大增加了成本，并可能增加副作用。
　　中医药疗程根据患者病情而定，大多为6~12个月，中医养生方式、食疗、导引等可长期坚持，针灸、推拿等非药物疗法视患者病情可适当延长，外用与内服中药在常规疗程结束后，应结合病情与骨密度变化决定下一步方案，必要时可联合西药。PTHa的推荐疗程不超过2年，停药后骨密度迅速下降。在停药后使用双膦酸盐可抑制骨密度下降甚至进一步提升骨密度。某些骨吸收抑制药物使用疗程过长时存在不良反应，在停药时可采用中医药治疗。
　　参考文献：中国中西医结合学会骨伤科专业委员会. 骨质疏松症中西医结合诊疗指南. 中华医学杂志. 2019; 99(45): 3524-3533.