医师考试知识点分享溃疡性结肠炎。

　　医师考试知识点梳理笔记——溃疡性结炎。
　　溃疡性结肠炎
　　大纲要求
　　（1）病理及其与临床表现的联系、临床分型、分度 【掌握】
　　（2）诊断标准 【掌握】
　　（3）鉴别诊断 【掌握】
　　（4）治疗：主要药物、手术指征 【熟悉】
　　01
　　病理及其临床表现得联系、临床分型、分度
　　【病理特点】
　　病变主要局限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫分布。好发部位是直肠和乙状结肠，病变自直肠开始，逆行向近端发展，可累及全结肠甚至末端回肠。
　　①活动期时，结肠固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润、黏膜糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。
　　②慢性期时，隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排列紊乱、数目减少，杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉。
　　【临床表现】
　　一、消化系统表现
　　①腹泻伴黏液脓血便：这是最主要的症状，也是判断疾病是否处于活动期的重要依据。大便次数、便血的程度以及粪便的性质可反应病情轻重，轻者排便2 ~3次/日，很少便血，重者多于10次旧，可伴有脓血或便血。若累及直肠且情况较重时，可有里急后重的表现。特点：腹痛-便意-便后缓解。
　　②腹痛：疼痛部位多为左下腹或下腹的阵痛，也可表现为全腹痛。常伴里急后重，便后缓解。病情较轻时可无腹痛或腹部稍有不适。当表现为持续性剧烈腹痛时，可能并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜。
　　③其他症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等。
　　二、全身反应：发热常见于中、重型患者活动期，病情比较严重或发生了并发症则可能高热。营养不良如衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症等情况见于重症或病情持续活动的患者。
　　三、肠外表现
　　①病情控制后可缓解的场外表现：包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等
　　②与溃疡性结肠炎共存的肠外表现：包括骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。
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　　02
　　诊断标准
　　1.临床表现：有持续反复发作性腹泻，粘液脓血便、腹痛、伴有不同程度的全身症状
　　2.辅助检查：溃疡性结肠炎的诊断上主要依靠结肠镜检查
　　内镜下所见：
　　①黏膜下有多发性的浅溃疡，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血，水肿；
　　②黏膜粗造成细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物；
　　③假息肉（炎性息肉）的形成，结肠镜下粘膜组织学见炎性反应，可有溃烂，溃疡，隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮变化。
　　03
　　鉴别诊断
　　1.慢性菌痢
　　常有急性菌痢史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜取黏液脓性分泌物培养阳性率高，抗菌药物治疗有效。
　　2.阿米巴肠
　　病变主要侵犯右侧结肠，溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜多正常。粪便检查可发现阿米巴滋养体或包囊，结肠镜取溃疡渗出物行镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。
　　3.血吸虫病
　　需有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查可发现血吸虫卵。
　　4. Crohn病
　　单纯累及结肠的CD一般有腹泻，脓血便少见，病变节段性分布，直肠受累少见，末端回肠受累多见，肠腔多偏心狭窄，多有瘘管形成，内镜下可见溃疡为裂隙状、纵行、周围黏膜正常或鹅卵石样改变。病理可见节段性全壁炎、裂隙性溃疡、非干酪性肉芽肿等。
　　5.大肠癌
　　年龄多较大，直肠指诊常可及肿物，结肠镜及钡灌肠常可确诊或协诊。部分溃疡性结肠炎后引起结肠癌需区别。
　　6.肠易激综合征
　　粪便检查有黏液无脓血，可及少许白细胞。结肠镜等检查未发现明显器质性病变。
　　7.其他肠道病变
　　其他感染性肠炎多可通过流行病学史、粪便培养等协诊；另有缺血性肠病、放射性肠炎、Behcet病、结肠息肉病及结肠憩室炎等均可通过病史及下述检查以鉴别。
　　04
　　治疗：主要药物、手术指征
　　【主要药物】
　　①氨基水杨酸类制剂：治疗溃疡性结肠炎的常用药物，主要发挥抗炎作用，适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素已有缓解者的维持治疗。此类药物可有不良反应,如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，这些不良反应和剂量有关，停药后多可缓解。
　　还有些不良反应属于过敏,如皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等。服用此类药物须定期复查血象，出现不良反应时立即改用其他药物。
　　②糖皮质激素：对急性发作期有较好的疗效，特别适用于中重型活动期患者，并且对氨基水杨酸制剂效果不佳的轻中型患者可选用该药。此类药物主要通过非特异性抗炎和抑制免疫反应发挥作用。可口服、静脉滴注、灌肠。
　　③免疫抑制剂：主要用于疾病缓解后的维持治疗，对于氨基水杨酸类制剂维持治疗无效的或者对糖皮质激素产生依赖的患者可以选择使用此类药物。
　　【手术指征】
　　需急症手术的指征有：
　　①大量、难以控制的出血；
　　②中毒性巨结肠伴临近或明确的穿孔，或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者；
　　③暴发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素治疗无效，亦即经4～5天治疗无改善者；
　　④由于狭窄引致梗阻；
　　⑤难治性溃疡性结肠炎反复发作恶化，慢性持续性症状，营养不良，虚弱，不能工作，不能参加正常社会活动和性生活；
　　⑥当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化，以致几个月甚至几年不能停止激素治疗；
　　⑦儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时；
　　⑧严重的结肠外表现如关节炎，坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等手术可能对其有效果。择期手术指征：并发结肠癌变；内科治疗无效者；糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。
　　知识点记完啦，来做做题看看掌握了多少吧
　　1.溃疡性结肠炎最常出现的肠道溃疡形态是
　　A：烧瓶样溃疡
　　B：环形溃疡
　　C：不规则深大溃疡
　　D：多发浅溃疡
　　E：纵行溃疡
　　2.患者，女，40岁。间断腹泻，脓血便3 年，再发半个月。口服抗生素无缓解。结肠镜检示：直肠和乙状结肠弥漫充血水肿，黏膜粗颗粒样改变，质地脆，易出血。活动期黏膜活检可能的病理发现是
　　A：非干酪性肉芽肿
　　B：可见阿米巴滋养体
　　C：抗酸染色阳性
　　D：隐窝脓肿
　　E：隐窝脓肿
　　3.患者，男，54岁。反复脓血便半年，每天3〜4次，在当地曾按＂痢疾＂治疗无明显效果。近1个月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀、软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动。首选的辅助检查是
　　A：大便细菌培养
　　B：CT
　　C：钡餐检查
　　D：纤维结肠镜检查
　　E：B超
　　4.男，30岁。反复排黏液血便3年，加重2个月。抗生素治疗无效。肠镜示直肠至结场脾曲黏膜弥漫性充血、水肿，较多糜烂及表浅小溃疡。最可能的诊断是
　　A：溃疡性结肠炎
　　B：克罗恩病
　　C：细菌性痢疾
　　D：阿米巴痢疾
　　E：肠结核
　　5.男，25岁。腹痛、脓血便、发热2个月。大便10次/日，体温39℃，粪镜检及培养未见病原体，结肠镜检查示结肠弥漫分布的糜烂及残溃疡。病理学提示重度慢性炎症。左氧氟沙星联合甲硝唑治疗1周症状无缓解。 最适宜的治疗药物是
　　A：泼尼松
　　B：柳氮磺呲啶
　　C：硫唑嘌呤
　　D：美沙拉嗪
　　E：美沙拉嗪联合美沙拉嗪栓
　　6.男，35岁。左下腹外伤后24小时。入院时有弥漫性腹膜炎，行剖腹探查术。术中见腹腔内有黄色脓液及粪便，降结肠下段有一0.5cm穿孔，有粪便溢出。最合适的术式是
　　A：穿孔处修补，橫结肠造口
　　B：单纯结肠穿孔修补术
　　C：降结肠穿孔处切除，端端吻合术
　　D：左半结肠切除术
　　E：单纯腹腔引流术
　　7.男，26岁。间断腹泻6个月，大便3-4次/日，带黏液及脓血，无发热及体重下降。结肠镜示乙状结肠以下弥漫充血水肿，黏膜颗粒样改变，质脆易出血。病理可见隐窝脓肿。曾连续口服环丙沙星3周，无效。该患者最适宜的治疗是
　　A：静脉用头孢菌素
　　B：静脉用甲泼尼龙
　　C：禁食及静脉高营养
　　D：口服蒙脱石散
　　E：口服柳氮磺吡啶
　　向下滑查看答案及解析
　　1.正确答案： D 。
　　溃疡性结肠炎结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，常出现多发浅溃疡。
　　2.正确答案： D 。
　　患者间断腹泻，脓血便4年，结肠镜检示：直肠和乙状结肠弥漫充血水肿，黏膜粗颗粒样改变，质地脆，易出血。初步诊断为溃疡性结肠炎，活动期黏膜活检可发现隐窝脓肿。
　　3.正确答案： D 。
　　溃疡性结肠炎一般不会出现腹部包块。纤维结肠镜检查不仅可在直视下肉眼做出诊断，而且可取活组织进行病理检査。
　　4.正确答案： A 。
　　中青年男性，反复排黏液血便3年，加重2个月，抗生素治疗无效，肠镜示直肠至结场脾曲黏膜弥漫性充血、水肿，较多糜烂及表浅小溃疡提示最可能是溃疡性结肠炎。细菌性痢疾抗生素有效。克罗恩病结肠镜检查可见纵行溃疡和裂隙溃疡、鹅卵石征，与题意不符。肠结核结肠镜检查可见溃疡呈带状，长径与长轴垂直，与题意不符。阿米巴痢疾结肠镜检查常见大小不等的散在溃疡，中心有渗出，边缘整齐并有周边红晕，与题意不符。
　　5.正确答案： A 。
　　轻中度溃疡性结肠炎首选5-氨基水杨酸，重度首选糖皮质激素，激素无效者选用免疫抑制剂。
　　6.正确答案： A 。
　　本题考查的是结肠穿孔。降结肠穿孔最合适的手术方式是穿孔处修补，横结肠造口。
　　7.正确答案： E 。
　　溃疡性结肠炎的临床表现有：①腹泻，黏液血便或脓血便。②有疼痛-便意-便后缓解的规律。③其他症状：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐。④体征:常存在左下腹压痛。⑤全身症状：可有发热、消瘦、贫血等表现。本病病变呈连续性、弥漫性分布，内镜下可见黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变钝或消失。隐窝脓肿，慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。治疗：1.氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常见药物，适用于轻、中型患者；2.糖皮质激素：适用于氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者，一般给予泼尼松40mg/d；3.免疫抑制剂。