中医寒热并用治慢性胃炎

　　慢性胃炎主要是由幽门螺杆菌感染所引起的胃黏膜慢性炎症，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生。梅国强教授认为，本病以脾胃虚弱（寒）为常见，但脾胃运化不利，水湿内停，或因肝郁乘脾，常可化热（湿热），在症状上常有热象，辨属寒热错杂。本病由于个体差异，上、中、下三焦的寒热偏向有所不同，临床表现的主症也有所差别：或见既有口干口苦，舌红泛酸，又见大便溏薄易通，甚或完谷不化，小便清长的上热下寒证；或见既有清涎自涌或呕吐清水，口淡，又见大便黏腻不爽，小便短赤的上寒下热证；或间杂痰湿而表现为胸闷，脘痞，腹满，小便不利，舌红，苔厚腻，脉濡数等湿重于热，或热重于湿，或湿热均重之证。用药均宜寒热并用，辛开苦降，务求其平。常用方剂如半夏泻心汤合左金丸、金铃子散之类，常用药物有黄芩配半夏、干姜配黄连、吴茱萸配黄连等。湿热或痰热困阻较重则可用柴胡陷胸汤之类清热化痰，疏肝和胃。针对三焦脏腑寒热的不同以及湿热的偏重，又可随证加减。另外，本病到中后期阶段，由于病程较久，久病入络，气血不畅，气滞血瘀，应考虑刘寄奴、徐长卿、生蒲黄、五灵脂、桃仁、红花等活血祛瘀药的应用，以提高临床疗效。
　　病案举例
　　案1 胃脘痛（糜烂性胃炎）
　　朱某，女，43岁，2005年10月27日初诊。自述胃脘疼痛反复发作8年，近期胃脘疼痛发作，泛酸，呕吐清水，口淡，大便3~4日1次，干结，小便短赤，舌质红，苔白而少，脉沉弱。2005年9月胃镜提示：胃十二指肠球部溃疡，糜烂性胃炎。中医诊断为胃脘痛（寒热错杂），西医诊断为糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡。治以寒温并用，辛开苦降，理气止痛。方用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散加减。处方：法半夏10克，干姜10克，黄连10克，黄芩10克，枳实25克，莱菔子15克，吴茱萸5克，乌贼骨15克，延胡索15克，郁金10克，炒川楝10克，片姜黄10克，虎杖25克。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
　　11月3日二诊：胃脘不胀，疼痛减轻，不反酸，不呕吐，纳差，大便不干，二日一行，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。守上方，7剂，水煎服，日1剂，分3次服。药后诸症消失，少有复发。
　　按：患者胃脘疼痛，泛酸，呕吐清水，口淡，大便3~4日1次，干结，小便短赤，舌质红，苔白而少，脉沉弱。梅国强认为此案辨证为上寒下热，虚实夹杂之证，且寒在上中二焦，热在下焦。寒邪客胃，胃失和降，胃气上逆，水气不化，故呕吐清水、泛酸；胃脘气机不畅，不通则痛，故胃脘疼痛；脾胃虚弱，寒邪犯胃，寒湿中阻，故口淡；热结肠府，传导不利，故大便干结，多日一行；热结膀胱，则小便短赤；舌质红亦为热象，治用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散加减。梅国强认为方中半夏泻心汤之主药干姜辛热，温中散寒，半夏苦辛温燥，和胃降逆，黄连、黄芩苦寒清降，寒温并用，辛开苦降，吴茱萸、乌贼骨制酸止痛，郁金、片姜黄、川芎活血行气止痛，循＂久病入络＂之意，厚朴消痰下气除满。针对便结加用虎杖、莱菔子清热下气通便。复诊诸症缓解，胃寒减轻，肠热亦缓，舌质转淡，效不更方，守原方巩固疗效。
　　案2 胃脘痛（慢性萎缩性胃炎）
　　林某，女，52岁，2004年9月29日初诊。自述胃脘胀痛10余年。近期胃脘胀痛，泛酸，口干口苦，纳差，大便日行2~3次，不成形，舌红，苔薄白，脉弦缓。胃镜提示：慢性萎缩性胃炎，HP（+）。中医诊断为胃脘痛（寒热错杂，气机阻滞），西医诊断为慢性萎缩性胃炎，治以辛开苦降，疏肝理气，和胃止痛。方用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散加减治疗，处方：法半夏10克，干姜10克，黄连10克，黄芩10克，吴茱萸6克，乌贼骨15克，枳实25克，延胡索15克，郁金10克，炒川楝10克，片姜黄10克，当归10克，川芎10克。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
　　2004年10月5日二诊：胃脘不痛不胀，纳差，二便调，无泛酸，舌红，苔薄白，脉缓。守9月29日方加广木香10克，砂仁10克。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
　　2004年10月12日三诊：胃脘轻度胀痛，纳可，二便调，无泛酸，舌质红，苔腻，脉数。治以清热化痰，理气活血，散结止痛。方用小陷胸汤合左金丸、金铃子散加味。处方：法半夏10克，全瓜蒌10克，黄连10克，枳实25克，吴茱萸5克，乌贼骨15克，炒川楝10克，延胡索15克，郁金10克，片姜黄10克，当归10克，川芎10克，厚朴25克。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。
　　2004年10月19日四诊：胃脘胀痛消失，不泛酸，大便日行1~2次，舌红而胖，苔薄白，脉缓。守10月12日方，加乌药10克。7剂，水煎服，日1剂，巩固疗效。
　　按：患者胃脘胀痛，口干口苦，舌红，泛酸，纳差，大便日行2~3次，不成形。此案患者与案1患者不同，为上热下寒之象。因病机为寒热错杂，气机阻滞，故仍以半夏泻心汤合左金丸、金铃子散为基本方加减。而后患者症状减轻，在此方基础上，加用行气止痛之品，如广木香、砂仁。三诊时，患者胃脘轻度胀痛，无泛酸，舌质红，苔腻，脉数，症有痰热之象，乃脾虚生湿，湿郁化热酿痰所致，遂改用小陷胸汤配合左金丸、金铃子散加味，治以清热化痰，理气活血，散结止痛。四诊时，患者胃脘胀痛消失，不泛酸，大便日行1~2次，排便不爽，脉缓，酌加乌药行气止痛，调畅肠腑。继服1周，诸症消失，少有复发。
　　案3 胃脘痛（慢性萎缩性胃炎）
　　侯某，男，34岁，2005年5月26日初诊。自诉胃脘疼痛一年半。现见胃痛，牵引右胁及脐周，伴胃脘胀，无泛酸，胸闷，咽喉不适，咽赤有滤泡，脉弦，苔白厚腻。胃镜提示：慢性萎缩性胃炎，HP（+）。中医诊断为胃脘痛，西医诊断为慢性胃炎，治以疏肝和胃，辛开苦降，佐以化湿。方用柴胡陷胸汤合左金丸加减。处方：柴胡10克，法半夏10克，黄芩10克，全瓜蒌10克，黄连10克，枳实20克，吴茱萸6克，乌贼骨15克，藿香10克，佩兰10克，延胡索15克，郁金10克，片姜黄10克，炒川楝10克。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
　　2005年6月2日二诊：胃痛好转，胸闷不适，纳食尚可，二便正常，舌质红，舌苔淡黄而厚，脉弦。守5月26日方，加甘松10克。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
　　2005年6月9日三诊：胃不痛，餐后饱胀感，不泛酸水，咽喉疼痛好转，另诉颈部有淋巴结1~2枚，不痛，大便正常，舌质红，舌苔黄厚，脉弦。守上方7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
　　2005年6月16日四诊：饥饿时胃脘隐痛，餐后胃胀，咽部仍有不适，纳可，舌脉如前，方用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散加减：法半夏10克，干姜10克，黄连10克，黄芩10克，枳实25克，吴茱萸6克，乌贼骨15克，藿香10克，佩兰10克，莱菔子10克，延胡索10克，郁金10克，炒川楝10克，片姜黄10克。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
　　2005年6月23日五诊：胃脘疼痛消失，胃胀亦轻，咽部仍有不舒，另诉精神郁闷，纳可，食少，少腹不适，舌质红，舌苔白厚，脉缓。守6月23日方稍作调整，处方：法半夏10克，干姜10克，黄连10克，黄芩10克，枳实25克，吴茱萸6克，乌贼骨15克，藿香10克，佩兰10克，莱菔子10克，玄胡15克，郁金10克，炒川楝10克，片姜黄10克，射干10克。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。继服1周，诸症消失，少有复发。
　　按：患者胃脘疼痛，牵引胁腹，咽喉不适，胸闷，舌红，苔白厚腻。此案与前两则案例均有所不同，梅国强认为此患者有湿热之象，患者情志不舒，肝气郁滞，横逆犯胃，胃气不和，则胃脘疼痛，牵引胁腹；肝失条达，气机阻滞，则胸闷；肝经＂上贯膈，布胁肋，循喉咙之后＂，肝郁化热，肝火上炎，故咽赤有滤泡；肝郁客脾土，脾胃运化不利，酿痰生湿蕴热，则有舌红，苔白厚腻等湿热之象。总病机为肝胃不和，湿热中阻，故治法以疏肝和胃，辛开苦降，清热化湿为主，与案1、案2均不同，方用柴胡陷胸汤加减。小柴胡汤疏肝解郁，小陷胸汤清热涤痰，二方相合，疏肝和胃，清热化痰，加用藿香、佩兰燥湿健脾，乌贼骨制酸止痛，枳实、炒川楝、玄胡行气止痛，郁金、片姜黄活血行气，加强止痛之功。四诊时患者饥饿则胃脘隐痛，餐后胃胀，咽部仍有不适，舌质红，苔白厚，脉弦，乃上炎之肝火未尽，胃热已除，痰湿残余，但寒象初起之上热下寒，寒热错杂之象，病机与前两案似，方用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散随证加减，因夹杂痰湿，另用藿香、佩兰芳香醒脾燥湿，病人症状缓解，基本痊愈。
　　作者： 岳滢滢　湖北中医药大学临床医学院