中风证治经验

　　中风/中医药疗法　名医经验　@邱幸凡 中风，又名卒中，其发病急骤，证见多端，变化迅速，轻者偏瘫，重者危及生命，历代医家均视之为疑难之证。邱幸凡教授在长期的临床实践中治疗中风，立法明确，用药精当，灵活变通，取得满意疗效。现将其治疗中风的经验介绍如下。
　　1　病因病机
　　中风的病因病机，历代医家争论颇多，现大部分学者倾向于＂风、火、瘀、痰、虚、毒＂六大主因。六因相互影响，冲逆于上，交结为病，络脉痹阻，使神机失灵，肢体失用，发为中风。中风的病位在脑髓，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，其病性属本虚标实，中风急性期以风、火、痰、瘀等标实证候为主，常由于脑络受损，神机失用，而导致多个脏腑功能紊乱，出现清窍闭塞，腑气不通，痰瘀互阻，血脉不畅等诸多证候，如《内经》中所述的＂主不明，则十二官危＂。恢复期及后遗症期则表现为虚实夹杂或本虚之证，气虚、阴虚证逐渐明显，以气虚血瘀，肝肾阴虚为多，亦可见气血不足、阳气虚衰之象，而痰瘀互阻往往贯穿中风病的始终。 早在二千多年前《内经》对此病便有论述，《素问·调经论》云:＂血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。＂提示治疗本病的时机为气血上并而未定之时，即为西医所称＂时间窗＂。其治疗原则宜化瘀通络，清火降气。其病机总以＂正虚络痹＂为纲。邱老师认为，这一病理既反映于急性发作期中，也突出表现在恢复期和后遗症期中。在疾病的发展过程中，病机转化迅速是中风病的主要特点。
　　2　辨证分型
　　《金匮要略》将中风分为＂在络＂、＂在经＂、＂入脏＂、＂入腑＂4个证型，并沿用至今，形成了＂中经络＂、＂中脏腑＂的辨证方法。邱老师认为，中风宜先辨病，后辨证。根据本病的病理过程，可分为急性期、恢复期和后遗症期辨证论治。 2.1　急性期:中风急性期是指发病2周以内，以昏迷为突出表现。其病理特点主要为风痰瘀热邪，闭阻脑络。可分为8个证型。(1)阳闭证:其主症为昏倒不省，口噤握拳，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑数。(2)阴闭证:其主症为神昏，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。(3)阳气亡脱证:症见错愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。(4)痰热腑实证:以便干便秘，舌苔黄腻，脉弦滑为主要特征，以半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木为主症，一般不伴神识错蒙。若痰热不化，上扰心神，则转化为痰热内闭清窍证。(5)痰瘀互结证:以神志不清或时清时昧，头痛偏瘫，舌紫，或神情呆滞，头胀恶呕，痰多流涎，肢体肿胀，苔腻脉滑。(6)气虚血瘀证:以气短乏力，口流涎，自汗出，手足肿胀为证候特征，以半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木为主症，舌暗淡、苔薄白，脉沉细，多出现在恢复期和后遗症期。(7)阴虚风动证:以口干咽燥，五心烦热，面部潮红，眩晕头痛，半身不遂，口眼歪斜，或昏迷不醒为主症。(8)络虚风动证:以肌肤麻木，半身不遂，口眼歪斜或伴恶寒发热为主症。 2.2　恢复期及后遗症期:恢复期为发病2周到半年内，以半身不遂，口眼歪斜，言语不利为主要表现；后遗症期为发病半年以上，以半身不遂，瘀痰阴络，体窍失症期为主要表现。(1)气虚血瘀证:症候同前，但恢复期的特点为气虚易复，瘀阻难除；后遗症期为气虚难复，瘀阻难除。(2)阴虚风动证:以眩晕头痛，耳鸣腰酸，半身不遂，言语不利，四肢麻木为主症。(3)痰瘀阻络证:以肢体麻木肿胀，言语不利，痰多白腻，半身不遂，舌质紫暗为主症。(4)气血亏虚证:以半身不遂，气短乏力，肢体麻木，头昏心慌为主症。(5)肾虚血瘀证:以腰酸，耳鸣，眩晕，畏寒肢冷，夜尿频数，半身不遂，舌质紫暗为主症。(6)风痰阻络证:以口眼歪斜，面部麻木，苔腻脉弦或滑，半身不遂，舌质紫暗为主症。
　　3　中风病诊疗经验
　　3.1　中医的治疗优势:(1)恢复期、后遗症期的康复治疗:中医的优势在于以中药内服为主，针灸、按摩、药浴、刮痧、气功、功能锻炼为辅的综合治疗。需强调的是中药内服宜作用持久，针灸治疗包括头针加体针以达快速治疗作用，并配合心理治疗。(2)急性期的辅助治疗:脑卒中的治疗时间窗，一般认为是发病后3～6小时，亦有报道为6～12小时，此为脑卒中的可逆转阶段，但此时患者多住院进行西医抢救，用中药的机会较少。中医药的应用，主要在以下三个方面:(1)协同促苏:如内服安宫牛黄丸、针刺促苏等。(2)消颅内血肿或积水:如水蛭、葶苈子等。(3)特殊情况下的止血:如云南白药、三七、生地黄等。上述三方面，特别在西医抢救未能完全奏效时，更应及时应用。 3.2　风药的应用:中风病起病急骤，病情重，变化快，风邪作为中风病发病的最重要动因，在发病过程中是病机的核心问题。《内经》首论风邪可以直接侵袭人体，发为中风。有关中风病证候学与临床诊断的研究表明，中风病急性期患者中风3天之内，属风证的占62.19%，说明急性期风证占较高比例。唐代以前，多主张用祛风法治疗，其代表方是小续命汤。唐宋以后，由于＂非风说＂及＂内风说＂的兴起，祛风法的运用受到了限制。近现代亦多畏用风药，以为与本病相左，而将祛风药仅用于后遗症的治疗。邱老师认为在辨明出血性或缺血性后，可辨证使用祛风法及风药。(1)缺血性中风:中风三期均可用风药治疗。祛风药辛散温通，有通经络，舒筋脉的作用，能促进肢体功能的恢复。赵锡武主张用小续命汤(甘草、麻黄、防己、人参、桂枝、黄芩、川芎、芍药、防风、生姜、附子)，认为祛风药有调节发汗中枢，改善末梢血液循环及感觉神经末梢功能的作用。现代研究也表明，本方能显著改善脑缺血大鼠的学习和记忆功能，改善出血性中风大鼠局部脑血流、降低脂质过氧化物活性及减轻脑水肿的作用，有抗动脉粥样硬化的作用。(2)出血性中风:急性期可审慎使用祛风法及风药。其使用前提是有效控制颅内压及血压，具有肢凉、肢麻及恶风等风证。恢复期及后遗症可辨证使用，有利于肢体功能的恢复。邱老师主张对出血性中风用《录验》续命汤(麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁)治疗。 3.3　通腑泻热法的应用:邱老师认为，在脑脉痹阻或血溢脑脉之外已经发生之后，风邪之象渐减，而痰、热、瘀之象渐显。痰热重者，阻在中焦，浊邪不降，腑气不通。临床研究提示，约有40%～50%的患者表现出痰热腑实证，痰热阻滞、腑气不通，成为此时病机的主要矛盾。痰热腑实证的临床症状表现为腑气不通和痰热证两方面。最主要的症状是大便不能或大便干燥，患者发病后一天或数天无大便，或虽有便意而大便干结难解，部分患者还可见到腹胀，腹满，口气臭秽或恶心，纳差。痰热证的主要征象是舌象，舌苔黄腻、黄厚腻，舌质红、暗红，部分患者舌质淡、胖大，而有本虚之象，但此时急在标实，标实为痰热，脉象弦滑或数，亦为痰热内阻之证。由此可见，便秘便干，舌苔黄腻，脉弦滑构成中风病急性期痰热腑实证的基本症状特征。 在中风急性期，只要出现痰热腑实证，治疗要点即应重在通腑化痰，痰热渐化，腑气得通，浊邪下行，无扰闭清窍之虑，胃气得降，脾气得升，中焦转输顺畅，气机运化有度，有助于中风患者脏腑功能、经脉气血运行的恢复，使诸症得减。常以清热化痰之星蒌承气汤，养阴化痰通腑法之增液承气汤，化痰逐饮通腑法之葶苈大枣泻肺汤合小承气汤。可重用大黄，其具有清热通腑、化瘀止血和降颅内压等作用。 3.4　活血化瘀法的运用:邱老师认为，中风之发病，其关键在于脑络痹阻，其中瘀血阻滞贯穿于疾病的全过程。该病多发生在中老年人，在气血亏虚、脏腑阴阳偏盛的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒，嗜食厚味、烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳气血错乱，痰瘀为患，痹阻脑脉，或血溢脉外，形成清窍失宣而见神昏，口舌歪斜，不语或言语謇涩，偏身麻木不遂等中风证候。急性出血性中风用活血化瘀法，因恐加重出血或引起再出血，故将出血性中风作为活血化瘀之禁区，但邱老师积极推崇活血化瘀法治疗急性出血中风，认为出血中风之络破血溢本身就是瘀血，离经之瘀血，必然阻滞清窍之脉络，影响脑髓气血流通，加上神志障碍，饮食受阻而津液无以补充，或眩晕呕吐，津液耗伤，或卧床不起，气血郁滞，或误用寒凉止涩太过，致血脉凝涩等，形成新的瘀血之气复还，气复平顺而不上逆，亦无明显出血倾向，可在辨证用药的基础上，应用活血祛瘀法治疗，把握时机，视病情而加重破血逐瘀之剂，以促进脑水肿的消除，血肿的吸收，改善血液循环，促进侧支循环的建立，恢复神经功能，提高疗效。临床上，不论出血性中风，缺血性中风，发病后期基本病理均为脑脉瘀滞不畅，活血化瘀可改善脑组织血管微循环，促进血肿吸收和侧支循环的建立，以利功能恢复。临床上，除使用活血化瘀中药外还可使用血栓通、复方丹参注射液等静脉制剂。 3.5　偏瘫的治疗与体会:其治疗法则为扶正通络，扶正包括精气(气、血、阴、阳)和脏腑(肺、脾、肝、肾)，通络包括化瘀通络，祛痰通络，祛风通络，温经通络。(1)辛温通络法的应用:血气喜温而恶寒，血气痹阻，络脉不通，阳气失煦而致偏身瘫痪、麻木，肌肤不仁，治宜辛散温通，通络宣痹，邱老师常以小续命汤，大秦艽汤，防风汤加减，可重用桂枝、防风、葛根、细辛、羌活等风药。现代研究表明，风药辛温，大多含有挥发油，能扩张周围血管和脑血管，兴奋神经，促进恢复。(2)虫类通络药的应用:邱老师取《金匮要略》之＂方中(鳖甲煎丸)大意，取虫蚁有四:意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪非在表；攻之不去，邪非在内；补正祛邪，正邪并树无益。故圣人另辟手眼，以搜剔刮络中混处之邪，治经千百，历有明验。＂方喜用大活络丸，大黄虫丸。药选地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣、穿山甲、虻虫、虫等虫类药。(3)舒缩疗法的应用:邱老师常使用舒缩疗法，即使患者一段时间紧张，一段时间放松，二者交替进行，使筋肉松弛有度，恢复常度。对于弛缓型者，宜先紧后松，交替进行，方自拟马钱汤，以当归、白芍、全蝎、蜈蚣、鹿筋为主；对于挛缩型，宜先松后紧，交替进行，方自拟养血止痉汤，以黄芪、人参、马钱子为主。 3.6　对几个常见症状的处理:邱老师认为，本病在治疗过程中，常常会出现下述症状，需要及时处理。(1)患肢疼痛:中风偏瘫，一般无疼痛症状，若出现疼痛，是复感风寒湿等外邪所致。经络气血受阻，不通则痛，治疗可参考痹症，宜散寒除湿，通络止痛。药如桂枝、桑枝、防己、独活、姜黄、乳香、没药、羌活、乌头等。疼痛不除，则影响肢体功能的锻炼和康复。此外，要注意慎用镇静剂。(2)患肢肿胀:多因痰湿流窜经络、肌肤，或血瘀脉络，津液停滞所致。可于当用方中加入渗湿利水化痰之药，如薏苡仁、茯苓、泽泻、防己、白芥子等。(3)患肢挛急:表现为肢体僵硬，伸缩困难，多由瘀阻脉络，肢体失养，筋脉挛急所致。治宜养血活血，舒筋通络。药如当归、白芍、木瓜、天麻、鹿筋、伸筋草、地龙、全蝎、鸡血藤等。(4)患肢麻木无力:多因气血亏虚，肝肾不足，脉络痹阻，治宜益气补血，滋补肝肾，强筋壮骨。药如当归、白芍、人参、黄芪、杜仲、桑寄生、续断、天麻、地龙、鸡血藤等。(5)患肢功能恢复缓慢:多责之正虚络痹，日久不复。以正虚为主者，宜益气养血，滋补肝肾，酌用血肉有情之品，药如人参、黄芪、当归、巴戟天、杜仲、枸杞子、山茱萸、鹿筋、鹿胶等。还要注意＂治痿独取阳明＂可用山药、白术、茯苓、人参等健脾益气之药，以资助化源。 此外，中风偏瘫日久，正虚难复，络瘀虽在，治疗仍应以扶正为主，待正复再祛其邪。若见肢软无力，神疲气短，头昏心慌，舌淡脉细等症，是气血亏虚所致，治当气血双补，用十全大补汤加减。若见头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频数，舌淡脉虚，是肝肾两虚之证，治宜滋阴补阳，肝肾同补，方用地黄饮子化裁。以络痹为主者，当着意运用虫类活血化瘀通络药，如水蛭、穿山甲、全蝎、蜈蚣、白花蛇等；芳香通络药如麝香；疏风通络药如桂枝、马钱子等。 针灸、推拿、外治等综合疗法均有助于本病的康复，临床可结合使用。患者的功能锻炼尤为重要，只要循序渐进，持之以恒，必有良效。 *