一文带你全面掌握wellens综合征

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　ST段不抬高一定安全？可能离猝死一步之遥
　　急性心肌梗死的病人一般会有一系列动态的心电图变化，比如T波高尖、ST段抬高、T波倒置等。但是当没有明显的ST段抬高等心电图变化时，就可以与绝对的安全划等号吗？
　　本期我们邀请了北京大学人民医院的何金山医生制作课程《一文带你去全面掌握wellens综合征》，带领我们从具体病例学习wellens综合征，了解它的发展史与诊断标准。
　　一、病例介绍
　　男性，34岁，因胸痛12小时入院，当前已缓解，胸痛持续10~20分钟，伴大汗，无其余症状；高血压、吸烟，否认糖尿病及冠心病史；入院体格检查大致正常。
　　可以看到该心电图并没有明显的ST段抬高，也没有出现Q波，难道这就是一个普通的，没有危险的心电图吗？那遇到这种情况，你会选择以下哪种处理方式呢？
　　（1）进行平板运动试验，看是否会出现更明显症状？
　　（2）正常心电图，无需处理？
　　（3）随诊观察？
　　（4）收入院，尽快造影？
　　这里大家思考一下，留一个小的悬念，我们先来了解一下今天的主题：什么是wellens综合征，又该如何治疗呢？接下来，小界给大家介绍一下wellens综合征的发展史以及诊断标准。
　　二、wellens综合征发展史
　　1979年，Gerson等人提出了运动诱发的u波倒置，常合并前降支近段狭窄。
　　1980年，Gerson再次提出，具备上述心电图表现者，89％具有前降支近段或左主干狭窄。
　　1982年，De Zwaan和wellens提出具有上述心电图表现，以UA就诊者，极容易进展为急性心肌梗死。
　　至此，wellens综合征的概念基本成形：以一部分不稳定性心绞痛患者心电图胸前导联T波的特征性改变为特点，病情进展较快，易发生广泛前壁心肌梗死的临床综合征，又称为前降支T波综合征。
　　图：wellens综合征两型，左图为Ⅰ型，右图为Ⅱ型
　　三、wellens综合征诊断标准（Rhinehart2002）
　　1.V2~V3导联T波深倒或者双向（可扩展至V1~V6）；其中wellensⅠ型为T波双向，wellensⅡ型为T波深倒并且是对称的。
　　2.ST段抬高不明显，＜1mm，小于ST段抬高型心肌梗死的诊断标准。
　　3.无胸前导联Q波形成，没有过多的急性心肌梗死的提示因素。
　　4.无R波递增不良。
　　5.近期发作心绞痛。
　　6.上述心电图出现于无症状时。
　　7.心肌酶正常或轻微升高。
　　四、wellens综合征发病机制
　　Wellens综合征在各型之间呈现动态改变，Ⅰ型与Ⅱ型可以相互变化，并不是固定的。
　　图：wellens综合征心电图动态变化
　　接下来，我们来看一个病例，通过这个病例我们可以学习到wellens综合征的发病机制。
　　①某50岁男性，既往有高血压、糖尿病、冠心病、吸烟的危险因素，主诉胸痛，如下图上半部分：R波递增不良伴有ST段抬高。
　　②等到该病人在急诊就诊，胸痛症状消失后，如图中下半部分抬高的ST段已经回落，只遗留V1~V3导联的T波双向，符合wellens综合征的诊断标准。
　　图：为该病人①、②状态对应心电图
　　③该病人休息一段时间后，胸痛再发，再次回到最初的水平，ST段抬高累积到V1~V4导联，伴有一些镜像性的改变，提示急性心肌梗死。
　　④随着胸痛持续进展，ST段抬高愈发明显，累积的导联越来越多，镜像性改变越来越明显。
　　图：该病人③、④状态对应的心电图
　　⑤随着胸痛症状改善，心电图再次恢复至正常，T波正负双向改变，即典型的wellens综合征表现。
　　⑥胸痛症状完全缓解时，出现T波倒置和双向改变，没有ST段抬高。
　　图：该病人⑤、⑥状态时的心电图
　　看完wellens综合征的发病机制，我们再来回顾下文章开始的那个病例，你还记得你的选择吗？患者心电图就是一个典型的wellens综合征表现，如果当时选择让患者回家，那可能会出现危险；如果是随诊观察，可能会错过最佳诊治时间。
　　在相关文献报道记载中提到，wellens综合征最短进展为急性心肌梗死的时间大概只要几十分钟到几个小时，最确切的诊断是尽早的给他做冠脉造影、PCI，但是所有的判断和抉择都是基于大家对wellens综合征有一个的清晰认识和感知，知道它背后所蕴藏的危险、潜伏的状态，才能有合理的策略去做诊治。
　　想知道如何熟练掌握wellens综合征的心电图阅读吗？
　　让何老师带你全面掌握wellens综合征！
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