疏调学术论坛基于疏调气机理论探讨放射性肺炎证治体会

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　　基于国医大师张震＂疏调气机理论＂探讨放射性肺炎证治体会
　　向生霞 主任医师
　　四川省中西医结合医院
　　四川省中医研究院附属医院
　　摘要： 近年来随着生活节奏的加快和生活水平的不断提高，恶性肿瘤的发生率也在增加，那么恶性肿瘤治疗后并发症也逐渐引起人们的重视，尤其是胸部肿瘤放疗后所引起的放射性肺炎。中医认为＂放射性肺炎＂属于毒邪余热引起脉络瘀阻，气机阻滞，肺部气血失调所致。本文基于国医大师张震疏调气机理论，采取辨病与辨证论治相结合的方法，选用疏调气机汤随症加减，治疗放射性肺炎临床疗效甚佳。
　　关键词：放射性肺炎；疏调气机；中医证治；探讨
　　放射性肺炎 （radiation pneumonitis,RP）是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤 经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应 ，病理检查可见血管壁增厚、内皮细胞肿胀、肺泡间隔水肿等[1]。该病的发生率大约为5%-50%，严重肺炎（3级及以上）的发生率为10%-20%，病死率高达50%，由放射性肺炎造成的肺部损伤是患者死亡的重要原因[2]。临床表现为刺激性、干性咳嗽，伴气急、心悸和胸痛等症状。目前，现代西医临床治疗以激素治疗为主， 但是激素治疗只能缓解症状，但是长期应用会引起较多并发症 。中医古籍中没有关于放射性肺炎的记载，现代医家依据其症状特征将其归属于 ＂咳嗽＂、＂喘证＂、＂肺痿＂ 等疾病范畴。《医学源流》记载： ＂肺为娇脏，寒热皆所不宜＂ 。故肺有娇脏之称，不耐寒热之性。中医学认为放射线属于火毒之邪，直入营血，从而造成肺阴损伤及瘀血内阻。 笔者试从国医大师张震的疏调气机理论论治放射性肺炎，以期为放射性肺炎的治疗提供更广阔思路。
　　放射性肺炎
　　1.国医大师张震疏调气机理论的内涵
　　国医大师张震系我国第五批国医大师、全国名老中医，云南省中医药研究院创始人，中西医结合研究专家，云南中医药大学名誉教授，是我国中医证候学系统研究先驱者之一。张老先生从事医、教、研活动六十余年，医术精湛，治学严谨，长期从事气机理论学说研究，首创疏调气机理论，自拟疏调气机汤调畅气机，并将疏调气机作为中医治疗大法之一，对中医药事业的发展做出巨大贡献。
　　中医学认为人体气机升降出入运动是人生命活动的基本形式。气的升降是人体生命活动的根本，气的升降出入运动一旦止息，也就意味着生命活动的终止而死亡。如《素问•六微旨大论》说：＂故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣＂。机体的各种生理活动，实质上都是气的升降出入的具体体现。气的升降出入运动，又是协调平衡各种生理功能的一个重要环节。《素问·六微旨大论》说：＂故无不出入，无不升降。化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣＂。充分说明了气的升降出入运动，从局部来看有所侧重，但从总体上却是有一定的规律，而且是协调平衡的。
　　国医大师张震导师继承先贤理论， 系统总结阐发气的生理功能与发病特点，形成了以气机失常为核心，疏调气机为主线，疏调气机汤为具体措施的一套行之有效的理论体系 。国医大师张震首创的名方是疏调气机汤， 药物组成:  柴胡、炒白芍、炒枳实、制香附、郁金、白术、川芎、丹参、茯苓、仙灵脾、薄荷、甘草。其认为疏调气机 治疗法则:  标本兼顾，攻补得宜，病、证、症三对应而有所侧重。 制方理念:  疏调为本，一体两翼，不偏不倚，便于化裁。 组方设计:  以四逆散为核心基团和主体，辅以健脾益气为两翼及协同增效药物。 功效:  疏肝解郁，调畅气机，理气和血。 主治:  肝郁不舒，气机失调[3]。
　　2.气化功能是机体健康的重要保障
　　张老认为人体气机升降有 3 组主要矛盾:  心与肾为升降之根本、脾与胃为升降之中轴、肝与肺为升降之外轮。脏腑气机的升降犹如一架生命之车，使人体生命活动正常运转不息。《素问·举痛论》曰： ＂惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。＂ 气乱则血乱，患者患有恶性肿瘤之后，突闻惊骇，常常担惊受怕，心神无主，心气乱不能推动血液的正常运行，则可形成瘀血。《素问·举痛论》又言： ＂恐则气下，恐则伤肾。＂ 《脉因证治·七情证》中有： ＂恐伤肾，为气不行。＂ 肾乃一身元气的根本，肾气伤则诸脏气不足，统摄血液也运行无力。 故张老认为心与肾为升降之根本。 《景岳全书》曰： ＂脾胃土脏，灌溉四傍，是以五脏皆有脾气。＂ 人体的五脏六腑、四肢百骸都赖以脾胃所化生的气血濡养。《医碥》中言： ＂脾脏居中，为上下升降之枢纽。＂ 指出正是由于脾胃的气机升降功能正常，人体各脏腑组织在气机的升降运动中完成各自的生理活动，而且各脏腑密切配合、相互联系共同参与。因此， 张老把＂脾与胃为升降之中轴＂称作是人体气机升降三大矛盾的主要矛盾。 《灵枢·经脉》记载： ＂肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。＂ 可见肝肺两脏在经脉上有直接联系。《灵枢·营气》中有： ＂故气从太阴出注手阳明……上行至肝，从肝上注肺。＂ 从营气的运行方面来讲，两者也有直接联系。《素问·刺禁论》中有： ＂肝生于左，肺藏于右。＂ 肝左肺右是古人对肝肺气机升降特点的高度概括，肝的生发之气于左上升，肺的清肃之气以右下降。又有 ＂龙虎回环＂ 之说，肝木在左，象应青龙，肺金在右，取乎白虎，肝升肺降，一气周流，如环无端， 基于此张老认为肝与肺为升降之外轮。
　　3.气机失调、木火刑金是发病的重要条件。
　　《黄帝内经》曰： ＂肝者，将军之官，谋虑出焉……若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气枢不转。＂ 肝为将军之官，体阴而用阳， 一身之气的调达有赖于肝的疏泄功能 ，指出情志过激或者思虑过度都可能引起肝气郁结，血行不畅，同时气郁化火又可进一步暗耗阴血。 因肝主疏泄，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节 。肺者相傅之官，司呼吸而主一身之气的宣发与肃降，二者相互影响， 所以当肝气不疏、气机失调时会影响人体的各种气的升降出入运动而产生病理变化。 肝气、肝火、肝风三者同出而异名，共同特点是伤及肺阴，导致肺阴亏虚。当肝气未化火时，上逆犯肺可见咳嗽，气郁可致津停成痰，化火也可灼津成痰，火势渐亢又可灼伤肺络而致咳血，肝火生风，又可导致痉挛性咳嗽。 中医将放射性肺炎的病机理解为热毒之邪，易伤人之阴精，肺乃娇脏，喜润恶燥，热邪肺气易受损，致肺气上逆 ；同时因患者患有恶性肿瘤常导致肝气不疏、气机失调，影响肺气的宣发肃降功能而发生上述症状。《素问·咳论篇》曰:  ＂五脏六腑皆令人咳，非独肺也＂ ，强调除肺脏受邪外脏腑功能失调也可导致咳嗽。在病理状态下，脏腑气机升降失常， 临床上方剂配伍组成与遣方用药，须运用升降相反相成的不同作用趋向的药物，使气机升降恢复正常，升降有度，脏腑气机调畅，以恢复机体正常生命活动 [4]。
　　4.验案
　　基于上述理论笔者在临床中运用国医大师张震＂疏调气机理论＂为指导在化裁使用疏调气机汤治疗放射性肺炎取得良好的效果。现将验案记录如下：患者雷某，男，56岁，2020年5月20日到我院就诊。 1月余前因食管癌放疗后出现放射性肺炎 ，表现为咳嗽、咳痰、气紧，胸痛，发热，常测及体温38.0°C以上，一直输注抗生素及口服强的松治疗上述症状无明显缓解。
　　望诊： 面色晦暗，紧张焦虑明显，舌淡黯苔白腻。
　　问诊： 咳嗽、咳痰、气紧，胸痛，发热，体温37.5℃～38.0°C以上，纳呆，疲乏无力，小便正常，大便溏。
　　闻诊： 无异常。
　　切诊： 脉弦滑数。
　　诊断： 放射性肺炎，食道癌放疗后。
　　辨证： 肝郁气滞，痰瘀阻肺。
　　治法： 疏肝理气， 宣肺清热，祛痰化瘀。
　　具体方药： 疏调气机汤加减。
　　具体方药如下：
　　柴胡10g、炒白芍15g、连翘15g
　　郁金15g、白术20g、川芎10g
　　人参 5g、茯苓15g、桔梗10g
　　桃仁15g、杏仁15g、陈皮15g
　　桑白皮15g 、麻黄5g、石膏30g
　　甘草5g
　　连翘性味苦，微寒。归经归肺、心、小肠经。
　　上方水煎服，1日1剂，连服7剂后患者无发热， 咳嗽、咳痰、气紧，胸痛明显缓解 。心情较前舒畅，紧张焦虑明显缓解。二诊时去连翘，加薏苡仁15g，余不变，继续服药14剂后患者偶有咳嗽，纳可，疲乏无力明显缓解，无咳痰气紧，无胸痛，心情舒畅。三诊时考虑效不更方继续予上述处方服用7剂后 上述症状缓解 。
　　人参性味甘、微苦，平。归经归脾、肺、心经。
　　按： 患者患食管癌不能正常饮食已经紧张，又因放疗导致放射性肺炎而热不退1月余， 使用激素和抗生素无效已经非常焦虑，后才求助中医治疗。 考虑患者为肝气不疏、气机失调， 影响肺气的宣发肃降功能而发生咳嗽、咳痰、气紧，发热 ；又久居湿地平素嗜食肥甘厚味而伤脾胃生痰湿，久病多瘀血， 综合辨证为肝郁气滞，痰瘀阻肺。 方中柴胡、炒白芍、郁金 疏肝理气解郁 ，白术、人参、茯苓、法半夏、陈皮 健脾除湿化痰 ，桃仁、川芎 宣肺活血理气 ，麻黄、桔梗、杏仁 宣降肺气止咳 ，柴胡、连翘、石膏、桑白皮清 热解毒退热。 诸药合用达疏肝理气、宣肺泄热、祛痰化瘀之功效。
　　桃仁性味苦、甘，平。归经归心、肝、大肠经。
　　5.小结
　　综上所述， 放射性肺炎以热毒蓄积、气机失调为主要特点 ，在临证过程中要抓住其病理特点， 灵活辨证，随症加减 ，以祛痰化瘀、疏调气机为主，做到扶正而祛邪，以达到标本兼治的目的。《金匮要略》曰: ＂痿者萎也，如草木之枯萎而不荣，为津灼而肺焦也。＂ 提示射线极易灼伤肺阴， 在临床过程中要兼顾养肺阴 。由于放疗多因热毒灼伤而阴亏，同时还需注意，在使用理气药的过程中做到 ＂理气而不伤阴＂。
　　参考文献
　　[1] 史志勇, 孙永, 王娟等. 芪参益肺汤防治肺癌放疗所致放射性肺炎的临床研究. 中药药理与临床. 2016. 32(03): 159-161.
　　[2] 任雪, 阎英, 徐莹, 等. 放射性肺炎临床研究进展[J].创伤与急危重病医学,2017,5(05):309-313.
　　[3] 郭利华, 赵瑞莲, 刘建丽, 等. 基于国医大师张震疏调理论探讨肿瘤气机郁滞致癌的病机[J].云南中医中药杂志,2020,41(03):103-105.
　　[4] 范婷, 李守然, 张根腾. 中医气机升降理论在脾胃病中的应用. 世界中西医结合杂志. 2013. 8(05): 512-514.