对不起！您的痛风石切除手术我不敢做，您也不愿意做

　　＂您的痛风病史长，多关节痛风石破溃，需要会诊！＂
　　＂刘主任，昨天住院的痛风石患者因为不接受治疗方案，已经离院。＂住院部三病区主任袁医生告诉我的时候，其实我已经做好心理准备：毕竟他的痛风石有些特殊，而且我也没有太大的底气。
　　痛风患者姓杨，今年49岁，痛风病史有20余年。杨先生穿着一双加大码的特制鞋来到医院，进诊室就诊时，他其实并不愿意相信我，至少在我看是如此。询问病史时也是一副爱理不理的样子；当我说＂这样严重的痛风石只能看可不可以做手术＂时，他更是有些怀疑。
　　杨先生双足、双踝多关节痛风石，双踝痛风石大如鸭蛋，且脚部多处痛风石破溃，他的双脚穿着特制的鞋
　　20年前，杨先生典型的右足第一跖趾关节出现红、肿、热、痛的情况，在当地医院检查后，被诊断为痛风性关节炎。医生为他开具了口服消炎止痛药物，服用后疼痛缓解；但他没有继续坚持降尿酸治疗，导致20年来病情反复发作并逐渐累及左足和双踝出现剧烈疼痛。
　　10年前，杨先生的双膝、双手、双腕、双足、双肘、双踝关节都出现了痛风石；杨先生当时并没有在意，也没有去医院检查。直到5年前，他的双足和右手持续出现肿胀与疼痛，痛风石也出现破溃，流出白色粉笔灰样的分泌物，他才再次去医院进行消炎止痛治疗。
　　为患者做体查，其肘部痛风石有鸽子蛋大小
　　痛风石是什么？有些朋友可能不太了解。痛风石是由于血清中尿酸浓度超过溶解度，导致尿酸以尿酸单钠结晶形态沉积在软骨、关节腔、滑膜、肌腱等软组织中形成的。肉眼可见的皮下痛风石常常出现在四肢关节，包括跖趾、指间、掌指、踝、膝、肘、耳廓等关节，一般是关节远端活动度较高和温度较低。
　　如同杨先生一样，痛风石的表现是关节肿胀、僵硬、畸形以及周围组织纤维化和变性，严重时会如同杨先生一样出现患处皮肤发亮、菲薄，位于浅表的痛风石表面皮肤可因摩擦或外伤而发生破溃。
　　痛风石的细胞模式图
　　杨先生长出痛风石有十年之久，我想问他这段时间有没有进行过其他治疗，但他没有理会我。我告诉他：＂杨先生，您的痛风石病史较长，情况也比较特殊，尤其是破溃的部位愈合度较低；此外从我的临床经验来看，如果需要做手术，还是需要进行多学科会诊。但是得等您的检查结果出来，您可以先耽搁一天时间看看。＂
　　抱着试一试的态度，杨先生还是选择了在住院部等待。我并没有要他住院，不过对于他手脚上长出的痛风石能不能做手术，我一个人说得不算，需要通过MDT会诊中心的专家们一起会诊。
　　杨先生左足第一跖趾关节痛风石已经有鹅蛋大小，而且即将破溃＂我不接受截肢，不就是痛风石吗？我手脚还能动！＂
　　＂刘医生，您可不可以告诉我，如果我可以做手术，我是不是就不用降尿酸了？＂杨先生问。
　　不少人像他一样，以为痛风石手术就是可以让痛风＂治愈＂。实际上，对于较小的痛风石采用针刀镜手术、对于较大的痛风石采用关节镜手术，这两种常用的手术取痛风石，都只能够局部清除尿酸盐结晶和降低体内尿酸总量，并不能达到根治痛风的目的，也不能降低痛风石的复发率。
　　＂杨先生，您不能只做手术，还需要做长期降尿酸治疗的准备。术后很长一段时间，您都需要配合降尿酸药物治疗，将尿酸值维持在达标值以下。＂我告诉他，＂您现在还要不要等会诊，看能不能做手术？＂
　　起始降尿酸以及降尿酸治疗的目标
　　＂既然来了，总不能光手光脚回去的。还是等着吧，能做也是好事。＂杨先生回答我。
　　我填写了会诊单，递交给医务科，医务科安排次日会诊。理由是患者需要完善相关的血常规、尿常规、肝肾功能和痛风石手术部位的DR检查，这是一种必要，哪怕不参与会诊的痛风病人也都需要进行相关的检查。
　　血生化检查结果很快就出来了，从指标上看杨先生的异常指标并不多：L-Y-谷氨酰基转移酶为57.92U/L，尿酸为543.9μmol/L，胱抑素C为1.43mg/L，β-微球蛋白为3.02mg/L，葡萄糖为3.81mmol/L，血沉为19。
　　杨先生的检验报告单
　　从检验报告单看，杨先生的尿酸水平居高不下，通常来说痛风石患者的尿酸水平高于540μmol/L的占74%左右；其β-微球蛋白异常，显示其肾功能出现损伤，但肌酐值不高证明损伤并不严重；而L-Y-谷氨酰基转移酶是判断肝功能的指标，因为受饮食影响较大，且其它指标正常，所以他的肝功能还算不错。
　　就生化指标和相关血压等指标来看，杨先生的痛风石是符合进行痛风石手术的指征。但是他选择了放弃做手术并且拒绝接受治疗，这是什么原因呢？
　　杨先生足部DR片，显示足部多关节痛风石，且双足大拇趾骨质完全破坏
　　当影像科医生将拍片结果传给我后，我大吃一惊：＂这是要切脚趾啊，还不一定能切！＂足部DR片显示，杨先生的双脚脚背和踝关节几乎已经被尿酸盐结晶覆盖，也就是说在双脚的脚背皮下都是痛风石；而严重的还包括右脚大拇趾、左脚大拇趾和右脚小趾的趾骨几乎完全被尿酸盐结晶侵蚀。
　　＂我从来没有见过手脚关节痛风石如此严重的病人。＂影像科医生给我发来一句话，＂他的手部也是惨不忍睹。＂我打开另外一张DR片，看见他的手背也如同脚部一样，已经被沉积的尿酸盐晶体所＂占领＂；尤其左手手掌的腕骨间关节、腕中关节等部位骨质也受损严重。
　　杨先生双手多关节痛风石，多个关节骨质受损严重
　　外科医生、内科医生、风湿免疫科医生都到了我的诊室，痛风患者杨先生坐在我们对面。我感觉得到他还是有点忐忑，但在故作镇定；而其实我的心情也是惴惴不安，毕竟患者的痛风病情超过我的想象。
　　当手术室李主任在DR片上比划了半天后对杨先生说：＂从病情看，需要做双足大拇趾截肢；此外其它关节需要做关节镜下取痛风石的手术，目前来说针刀镜取石已经几乎不可能。＂
　　李主任的话还没说完，杨先生就有些情绪激动：＂什么？截肢！我不接受截肢，我这痛风石长了这么久都没有问题，截肢了那就是问题！我手脚还能动，不就是痛风石，没事。＂
　　省医院风湿免疫科刘建主任在我的诊室为患者进行会诊＂您不想做手术，其实我也不敢为您手术！这个手术复杂。＂
　　面对杨先生的拒绝，我依然心平气和：＂杨先生，我先给您说一下手术的方案吧。您先听着，再给我们说一说您的疑惑。您如果要治痛风尤其是要治痛风石，那么需要做的手术部位包括双手、双足、双肘和双膝，手术部位比较多。＂我汇总了一下会诊的结果，接着讲述了对杨先生多关节痛风石的手术治疗方案：（1）手足需做关节切除术：考虑双脚的第一跖趾关节和左手指间关节引起破坏骨质导致骨质被侵蚀，需要进行双足拇趾和左手小指切除术；（2）多关节需做关节镜取痛风石手术：考虑多关节痛风石沉积关节腔、滑膜和软骨，痛风石手术需根据身体耐受力分四次进行。先进行手足部位的切除术；再进行双手痛风石手术，恢复双手掌握能力；第三次进行双足痛风石的关节镜手术，恢复行走能力；第四次进行双肘和双膝的痛风石关节镜手术，改善关节僵直能力。（3）痛风石手术后还需做神经松解术：考虑手部痛风石已经对肌腱和神经造成损害，建议痛风石手术预后良好的情况下，可以对手部和肘部进行神经松解术。
　　杨先生手部多关节痛风石多大二十余个，双手肿大如＂馒头＂
　　杨先生听完我的手术治疗方案后，问道：＂刘医生，我想知道是不是痛风石都需要做手术？还是我只是个例？＂
　　我告诉他：＂根据痛风石大小，可以选择手术或是保守治疗。但是您的痛风石已经不适合进行保守治疗了。＂什么时候痛风石适合做手术？什么时候痛风石不适合做手术呢？我在这里也给大家简单说一说。不适合做痛风石手术的情况：痛风石直径＜1.5厘米，痛风石质地较软，与血管能保持良好的循环，可以经过积极降尿酸治疗将血尿酸降到到300μmol/L以下并维持6个月以上，痛风石可以逐渐溶解和缩小。
　　痛风石的发展阶段，一般到破溃后容易出现继发感染适合做痛风石手术的情况：痛风石直径＞1.5厘米；经内科保守治疗，服用降尿酸药物后痛风石未消失；痛风石影响关节屈伸功能或者活动能力；痛风石破溃，并排出乳糜状或粉笔灰状物质，为防止继发感染；肌腱内有痛风石，并有明显的疼痛症状及功能障碍；痛风石压迫神经、症状明显者；痛风石病灶破坏骨质或导致局部容易骨折；痛风石进一步破坏关节，导致关节强直和畸形；痛风石影响外观。
　　痛风石破坏骨质的机制
　　我告诉杨先生：＂您的情况需要做痛风石手术，首先还是因为降尿酸治疗已经太迟；其次是您的痛风石破溃后难以愈合，如果想要尽快愈合，就必须清除痛风石。但是，我需要告诉您，您的手术有风险。＂
　　杨先生差点从椅子上跳起来：＂什么？做这么小的手术还有风险？你说说，什么风险？＂
　　为杨先生做痛风石清理手术的风险还真有不少：他的痛风石破溃部位，因为多次且多年破溃，伤口及其周围腐蚀性的尿酸结晶难以清理干净，且愈合度较低，如果没有做好伤口护理，那么容易出现感染；他的双手和双足多关节痛风石，且尿酸结晶基本已经弥漫在这些部位，手术毕竟是有创操作，进行痛风石切除和尿酸结晶清理时，难免会损伤到局部软组织、肌腱、神经和血管，那么容易出现关节功能恢复有限。
　　针刀镜下痛风石手术对于手术医生要求较高，在清理尿酸结晶时需避开血管、神经等组织和部位
　　杨先生忽然冷静下来：＂算了，你一会说要截肢；一会说手术有风险。我不做手术还不行吗？都痛了二十年，我也已经习惯了。＂
　　我坦诚地对杨先生说：＂您其实一直也不愿意做手术，而我其实也不太敢为您做手术。毕竟您的病情……＂我差点要说＂病入膏肓＂四个字，但是考虑到尊重患者，还是把这四个字吞了回去，＂您的病情确实已经进入重度痛风石性关节炎期，痛风石累及关节多，多关节出现异常分泌物和结缔组织破坏，感染风险较高，而且痛风石生长迅速。＂
　　听完我这番话，杨先生沉默不语，但他还是选择了离开医院。我其实也感觉到有些遗憾：假如他的痛风石在刚破溃时就到医院就诊；假如他在刚长出痛风石时就选择进行手术或假规范降尿酸治疗，也许事情会是另外一个结局。
　　痛风石性痛风的治疗，需要考虑多个方面才能进行手术治疗