抗生素治痛风发作？降尿酸只用非布司他？医生盘点痛风治疗误区

　　我国风湿免疫病患者有2亿人，但是只有7千名风湿免疫专业的医生，这个数据或许会让人吃惊。在这2亿名风湿免疫性疾病患者中，痛风患者占多少呢？根据《痛风诊疗规范（2020）》提供的数据显示，我国痛风的患病率为1~3%，也就是说保守估计在1500~2000万人之间，是不是更让人吃惊？
　　我国痛风及高尿酸血症患者发病率
　　这么多痛风患者，对这个疾病完全了解的人有多少呢？不多。
　　痛风该怎么治？痛风能不能治好？这也是来刘医生的痛风科就诊的患者常问的问题。在接触的痛风患者中，每一个人都对这个常见的晶体性、代谢性、风湿免疫性疾病有着自己不同的理解。有的人认为，痛风就是偶尔发作一次，消炎止痛就好；有的人认为，痛风就是肾功能出问题，多喝水促进肾脏排泄就好；有的人认为痛风反正无法根治，放任自流无所谓。
　　人们对于痛风，存在着各种认识误区；但是人们常常觉得自己的认识就是对的。哪怕面对医生，他们也可能据理力争。我不知道这是天然的自信，还是对痛风本来就有不同的定义与理解。今天，刘医生就来盘点一下，在门诊遇到的痛风患者，对痛风治疗的十个误区。
　　2020痛风临床诊疗十大误区误区一：痛风发作就打抗生素？医生：您痛风发作的时候，就是输液吗？
　　患者：是啊，他们说打抗生素就可以止痛。可是打了抗生素，也没有用。
　　痛风急性发作的机制是什么呢？痛风让人痛的，不是血尿酸过高，而是血尿酸浓度高导致的尿酸盐沉积在关节，被人体的免疫细胞识别后的反应。
　　当痛风患者体内的血尿酸值超过420μmol/L后，血液溶解不了尿酸，那么尿酸就会沉淀形成结晶盐，随着血液流到身体各处，尤其是在人体体温较低、血液循环欠佳的地方。当尿酸盐结晶聚集得足够多，就会让血液中的巨噬细胞和中性粒白细胞对其发动＂攻击＂，释放出多种炎性物质，从而引起炎症反应。
　　急性痛风性关节炎的发病机制
　　抗生素尤其是头孢类、青霉素类、链霉素类药物能治痛风急性发作吗？当然不能。因为抗生素是一种抗菌药，顾名思义仅仅适用于由细菌引起的炎症。抗生素通过针对引起炎症的各类细菌，干扰病原微生物的生化代谢过程，或破坏其结构的完整性而产生抑菌或杀菌作用，有的抑制病原菌的生长繁殖，有的则杀灭病原菌，从而产生抗炎作用。但是对其他类型的炎症，比如经常发生的局部软组织的瘀血、红肿、疼痛、过敏反应引起的疾病等，都无法有效治疗。
　　只有减少抗生素的使用，才能减少超级细菌的产生
　　不少人把抗生素当＂万用药＂，感冒发烧用，关节疼痛用，头昏脑涨用，实际上抗生素并不能包治百病。尤其急性痛风性关节炎，并不是由细菌引起的疾病，此时使用由肾脏排出的抗生素，不仅无法治疗痛风消炎镇痛，还可能给肾脏带来负担。
　　但是有些患者对我说：＂刘医生，我输液几天，急性痛风也好了，那是怎么回事呢？＂我的回答是：也许不是输液带来的疼痛缓解，而是痛风自行缓解了；因为急性痛风发作，并不是迁延不愈，而是有＂自愈＂功能，一般即使不闻不问，3~7天也会疼痛消失。
　　另外，不少基层医生在输液时，会加入常用的一些糖皮质激素，但是糖皮质激素仍然可以迅速缓解疼痛和减轻关节的充血水肿，但并不适合长期使用，因为糖皮质激素停药后容易复发，所以在痛风临床诊疗上仅仅用于症状非常严重且反复发作的患者，而且一般不超过10天，需要在医生指导下使用。
　　激素药不能滥用，治疗急性痛风仅用于症状非常严重且反复发作的患者误区二：关节不痛就可以不管？医生：您痛风发作的时候，是怎么做的呢？痛风发作结束后，又是怎么做的呢？
　　患者：听医生的，吃秋水仙碱。吃了就好了，也就没关系。什么降尿酸的药，一吃就痛风发作，所以平常也不吃。
　　不少痛风患者因为暴饮暴食、大量饮酒、外伤、饥饿、疲乏、受凉等导致急性痛风关节炎发作时，其实都知道要及早就医。急性痛风性关节炎发作时，往往有些突然；尤其首次发作出现红、肿、热、痛的情况，患者可能会感觉到无助或恐慌。一般初次发作会出现在脚的第一跖趾关节（大拇趾）处，进入慢性期后才会出现两处以上的患处。
　　初次急性痛风发作容易出现在第一跖趾关节
　　急性痛风关节炎发作时该怎么处理呢？不要乱动，将患处固定在高于心脏的位置；如果保持仰卧位的睡姿，那么可以将枕头或被子垫在患处。然后可以用冷敷贴覆盖在患处进行降温，但是不建议采用冰袋或冰水降温。
　　接着就是采用消炎镇痛治疗。一般来说，风湿免疫科医生常用的急性痛风镇痛药物包括秋水仙碱，吲哚美辛、萘普生、奥沙普秦、普拉洛芬等非甾体抗炎药，在疼痛发作的24小时内使用，多数情况下能让疼痛得到缓解；如果疼痛还不能缓解，就需要使用泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松、丙酸倍他米松等肾上腺皮质激素类药物。一般在剧痛消失后，关节疼痛还在持续；那么就还需要正常服药1~2周，等炎症减轻后才能停止用药。
　　急性痛风相关药物抗炎作用机制
　　疼痛消失后，真正的痛风治疗其实才开始。为什么这么说呢？因为即使疼痛消失，尿酸也会继续在体内沉积：尿酸盐晶体沉积在关节，下次痛风急性发作迟早要来；尿酸居高不下，持续时间越长，尿酸盐晶体在关节沉积就会导致痛风石形成，影响关节功能，破坏关节、软骨和滑膜；尿酸盐晶体沉积在肾脏，肾脏没办法及时排出，就会造成痛风性肾病或者出现尿酸性肾结石；尿酸盐晶体沉积在血管，就会不断刺激血管壁，加速血管硬化，导致出现动脉硬化、心脑血管疾病。
　　痛风如果只是关节止痛，而平常不降尿酸，那么高血压、高血脂、高血糖等代谢性疾病与动脉粥样硬化、冠心病、中风等其他心脑血管疾病也就有可能发生。所以即使关节不痛，也要进行降尿酸治疗。
　　高尿酸引发痛风、肾结石、高血压等多种代谢性疾病误区三：痛风发作可以用热敷？医生：您急性痛风发作怎么这么久？感觉到不太正常。
　　患者：我痛风的时候，自己拿热毛巾敷了的；还用热水泡脚，因为听说可以活血化瘀。
　　有些患者认为痛风发作尤其关节红肿是因为血管不通畅导致的，所以就自己用毛巾热敷或热水泡脚，想达到止痛的目的。
　　其实痛风发作时出现的关节红肿是因为炎性物质的释放和毛细血管的扩张造成的，如果采用热敷，会导致病变部位充血和水肿加重，毛细血管扩张更厉害，而且尿酸盐结晶也会加速沉积，从而导致疼痛加剧升级。
　　尤其像是火锅泡脚之类的足浴，痛风患者无论急性期还是间隙期都别做
　　痛风急性发作不仅不能热敷，连冷敷也要小心。如果是温度过低，尤其用冰水或者冰袋直接敷在疼痛关节，会刺激局部血管收缩和血流减少，不利于炎症的吸收与消散；另外也可能让本来发红的皮肤出现冻伤。所以冷敷时要注意温度，一般都是建议与体温相同温度的温敷或冷敷贴，而且即使能让疼痛暂时减轻，但是炎症还是不会吸收和消散，此后还是需要进行消炎镇痛治疗。
　　也有痛风患者在疼痛发作时，像对待其他风湿病一样，贴伤湿止痛膏药、虎骨膏或者是涂擦风湿油、正骨水、药酒等，其实刘医生不建议这么做，因为这些膏药或者药物、药酒对皮肤有一定的刺激作用，止不了痛反倒会让局部充血加重。
　　还有患者过分相信中医治疗，出现急性痛风就自己去街边按摩店找人进行理疗、按摩或者针灸。痛风关节炎急性发作时，其实局部红肿明显，炎症剧烈，不适宜接受这些刺激性治疗。尤其是不恰当的理疗，可能会让局部血流量增加及温度上升，加重充血。
　　当然，如果进入间歇期，可以在中医理疗师或中医医师指导下，进行理疗、针灸及体疗，适当的中医治疗有助于痛风患者关节功能的改善和恢复。
　　中医是传统医学瑰宝，但是请在中医医师指导下规范治疗误区四：痛风药物只有非布司他？医生：您降尿酸用的什么药物呢？
　　患者：非布司他，因为它名气大，而且是新药。
　　非布司他，是内分泌科和风湿免疫科常用药物，日前也进入了医保目录。在有些痛风患者的认识里，只有非布司他才是降尿酸的药物。
　　非布司他是常用降尿酸药物，但不是每一个痛风患者都适用
　　确实如此吗？其实患者对于痛风降尿酸治疗没有充分认识。痛风的降尿酸治疗，不仅是要减少或避免急性痛风反复发作，而且是要避免关节畸形及出现痛风性肾病的相关问题。降尿酸的药物不仅是只有非布司他，也包括别嘌醇和苯溴马隆，每一种药物都能降尿酸，但是还要看痛风患者适合哪一种。非布司他不适合严重心血管疾病患者：非布司他的心血管不良反应一直都有争议，但是目前的研究数据表明，可能出现冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭和心动过缓等情况，因此不建议有心脏方面疾病的患者使用；而有其它心血管疾病患者在服用非布司他后，也需要注意持续监测心血管问题。
　　FDA（美国食品药品监督管理局）发布针对痛风药物非布司他的警告非布司他不适合无症状高尿酸血症患者：痛风临床诊疗指南推荐血尿酸＞540μmol/L或血尿酸＞480μmol/L合并心血管疾病、肾功能损伤者即使没有出现痛风发作，也需要药物治疗和生活调理降尿酸。但是指南或非布司他药品说明书上，都不推荐无症状高尿酸血症患者使用该药降尿酸。非布司他不适合尿酸排泄减少型痛风患者：根据血尿酸和尿尿酸情况，痛风及高尿酸血症分为尿酸排泄减少型、尿酸生成过多型和混合型。非布司他和别嘌醇是通过抑制黄嘌呤氧化酶来减少尿酸生成，降低血尿酸水平，适用于尿酸生成增多型和混合型患者；而苯溴马隆则是抑制肾近端小管尿酸盐阴离子交换器减少尿酸的重吸收，促进肾尿酸排泄，适用于尿酸排泄减少型和混合型患者。非布司他不适合重度肝肾功能不全患者：非布司他主要在肝脏中代谢，在肠道吸收，代谢后的产物是非活性物质，49%通过肾脏排泄，45%通过肠道排泄，属于双通道排泄物，对于轻度或中度肾功能不全及轻度肝功能不全的患者来说比较安全，但是对重度肝功能不全或重度肾功能不全者，考虑其安全性，需要慎重使用。
　　总而言之，不同的降尿酸药物都有适应证和禁忌症，以及相关的使用注意事项；有时候降尿酸药物还需要根据情况联用。不是随便什么降尿酸的药物都适合每一位痛风患者，不恰当的用药，不仅不能治痛风，反而可能会让尿酸得不到控制，造成其他疾病。
　　国际及国内各个痛风指南关于降尿酸治疗一线用药的界定误区五：西药伤肾不如喝草药？医生：您的肾功能异常，平常都用什么药降尿酸的？
　　患者：我听说西药伤肾，所以有朋友介绍我用草药降尿酸，什么车前草、马兜铃之类的。
　　尿酸怎么来的？由20%食物嘌呤和80%人体代谢嘌呤经过肝脏代谢而来；尿酸怎么走的？80%是通过肾脏排出来的；20%是由肠道和汗液排出。
　　尿酸经过肾脏排出，如果出现高尿酸血症，体内尿酸太多就容易形成结晶盐，沉积在肾脏，而肾间质和肾小管处于慢性炎症的干扰中，长久下来就会导致肾脏功能受到影响，排泄尿酸的能力也会下降，血尿酸会进一步上升，再次让肾功能继续损伤，形成恶性循环。
　　尿酸在肾脏的排泄和转运机制
　　也就是说，持续的高尿酸本来就容易导致肾脏出现损伤。而治疗痛风，主要就是降尿酸。有些患者就会纠结，降尿酸的药物也会对肾有损伤，我是吃还是不吃呢？我能不能换中药吃呢？作为西医医生的我首先和大家讲一讲，降尿酸常用的别嘌醇、非布司他和苯溴马隆的如何＂肾重＂用药。
　　一般来说，对于痛风患者，在用药前需要检查肝肾功能，进行血常规、肾脏B超或其他相关检查，了解肾脏功能等相关情况后，降尿酸治疗时会避开进一步损害进行合理用药。其实平常尿酸不控制，导致的肾损伤可能更为严重。别嘌醇：主要不良反应有主要有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，蛋白尿、浮肿、少尿、肾功能衰竭等肾脏损害，转氨酶升高、黄疸等肝功能损害，白细胞、血小板减少、贫血等骨髓抑制，以及皮肤过敏反应。对于别嘌醇引起的不良反应，一般是从小剂量开始，逐渐加量；根据肾功能水平不同，降低剂量使用，并且定期检测血常规和肝肾功能。非布司他：主要不良反应有肝功能损害、皮疹等，但都比较轻微；适用于对别嘌呤醇过敏及轻中度肾功能不全患者使用。非布司他通过肝、肾双通道排泄，轻、中度肾功能不全患者（GFR＞30ml/min）服用非布司他无需调整剂量；为安全起见，合并心血管疾病的老年痛风患者，非布司他应慎用，如果确属病情需要，剂量不宜大。苯溴马隆：消化道反应轻微，皮肤过敏少见。重度肾功能不全者（GFR＜20ml/min）禁用，有泌尿结石根据肾功能权衡利弊后再用，肾小球滤过率小于30ml/min禁用此类药物；一般如果降尿酸期间喝水少，尿量不足，可能因排泄尿酸过多而形成泌尿系结石及肾损害。为防止尿酸性肾结石，建议服用苯溴马隆同时采用碳酸氢钠或枸橼酸钾钠颗粒碱化尿液至pH在6.2~6.9之间；此外在肾功能正常情况下每日饮水2500ml左右，让尿量达到2000ml促进尿酸排泄。
　　CKD各期患者HUA药物选择
　　中药可不可以降尿酸呢？可以。中医将痛风分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、热毒夹湿证、痰瘀痹阻证、脾虚湿阻证、肝肾亏虚证、气血两虚证、脾肾阳虚证、湿浊内蕴证、膀胱湿热证、气阴两虚证等不同证候，对痛风的治疗遵循其病因、病机、病变规律变化，急则治标、缓则治本，不同分期有不同的用药规则。囿于我主学西医，这里就不班门弄斧了。
　　但是痛风患者有时候会相信打着＂天然、绿色、无副作用＂旗号的＂保肾＂药物，实际上有些药物比如马兜铃、关木通等，对肾脏有明确的毒副作用，如果长期使用会造成急性肾损害或是慢性肾功能损伤。而有些保健品也说能＂根治＂痛风不伤肾脏，但实际上加入了激素药物。
　　无论西药或是中药，治疗痛风降尿酸都是一人一方，没有千人一方。刘医生的建议是，不要随便自行乱用中药，乱用都可能对肾脏造成损害；不要盲目相信打着＂保肾＂旗号的保健品，即使使用中药，也请在靠谱的中医医生指导下使用。
　　中西药物治疗痛风对症对比（点击小图看大图）
　　今天先讲讲五大误区，明天继续讲剩余的五大误区：喝苏打水就能治痛风？备孕期间也可以吃药？尿酸达标就可以停药？蜂毒疗法可以治痛风？取痛风石可根治痛风？敬请关注。
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