张仲景伤寒论经方桂枝加桂汤方证研究

　　【处方组成】
　　桂枝汤（桂枝三两、芍药三两、生姜三两、大枣十二枚、甘草二两）内再加桂二两
　　上五味，煮如桂枝汤。
　　【方能】治桂枝汤证而胸腹之气上冲剧者。
　　＂烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮。 与桂枝加桂汤 更加桂枝二两也＂。
　　＂发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之＂。
　　此二条大同小异，第一条来自《伤寒论》，第二条来自《金匮要略》。烧针是指把烧红的针刺入病人身体，通过让病人紧张及疼痛来刺激其发汗以治疗疾病的一种方式，针处被寒，核起而赤是针刺部位气血雍滞的一种现象。烧针属于火逆的一类，所谓火逆，是指治疗外感病时用各种烧、烤、熨、烫、蒸、灸等外治法，激发机体出汗的方法，这样外感症状可能暂时缓解，但表邪雍滞的刺激加上外部热的刺激和情绪紧张会造成胸腹之气更加上逆，因火邪而逆，故称为火逆。
　　本病属于汗之后的变证，符合桂枝汤的使用指征，故使用桂枝汤，里气上逆严重，故加桂二两以增加降逆的效果。当桂枝汤中桂枝的剂量大于芍药的剂量时，本方解决胸腹气逆的力量就为主，而解决项背气郁的力量就为辅了。
　　【腹证】
　　1、本方上冲为主，故比桂枝汤有更明显的上冲指征。
　　2、奔豚是一种典型的腹诊表现，据说能感觉到到腹部动气累累上拱。如小猪活波而跑，突突而至心下。这种典型的腹诊表现，并不是每次都会出现。不典型者，能在心下胃脘部位摸到腹主动脉搏动时有一种向上逼迫感。
　　3、脐下悸动。
　　【脉】桂枝汤证脉本弱，若变为奔豚时，是冲脉上逆严重，可以出现一种左右脉硬而端直有力的脉象。这种脉象貌似实证，但病人却一派虚弱表现且烦躁不安，多为本证。
　　见此脉时，有时可以考虑兼用张锡纯降胃镇冲汤（龙骨、牡蛎、代赭石各八钱，生山药、生芡实各六钱，半夏、生杭芍各四钱，苏子各二钱，柏子仁、枸杞子各五钱，厚朴、甘草各钱半）。
　　【方用】
　　1、临床中若腹诊无血、水、实之发现时确实可用本方，但临床中气上逆甚的往往腹部有病理产物阻滞，此时用本方多需加减，如桃核承气汤、桂枝茯苓丸、苓桂枣甘汤证等。单凭症状与脉而不结合腹诊，往往容易混淆而导致临床不效。要记住，单用本方仅适合于气逆而无他证者。
　　2、气逆甚同时有心烦腹证者，可合用泻心汤。少腹有块者，可合用消块丸。腹部动甚者，要加龙骨牡蛎。
　　3、若腹部松软毫无拘挛者，但上冲而急迫者（自述心下上迫顶的心脏难受，按住反而舒服者），可用桂枝甘草汤，烦躁而腹部动甚者，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
　　4、出血引起的手心烧，腹皮寒，贫血，腹诊脐腹动甚而躁急，动而无块物同时跳动者，用黄土汤。
　　【说明】
　　桂枝加桂汤所加之桂，到底是桂枝还是肉桂，历来有不同的说法。从本质上言，桂枝肉桂本为一物，无非肉桂比桂枝气味更厚，药效更强。所以，凡用桂枝汤者，桂枝皆可用肉桂，所加之桂，桂枝肉桂均可，但以肉桂力量更大。
　　伤寒论桂枝汤方证研究
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