家庭医疗疏调汤治疗双心疾病的临床医案

　　特别提醒：
　　患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬。
　　大家好，我先分享一个医案给大家。
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　　患者周某，男，60岁，昆明人。
　　主诉 ：反复胸闷胸痛2年余，再发伴气短3天，于2019年9月3日就诊。
　　患者2年前因工作压力大逐渐出现胸闷胸痛，疼痛为阵发性，以心前区为主，手掌大小，向左臂内侧及背部放射，多因情绪激动、劳累时加重，每次发作持续时间约3～5分钟左右，偶伴有心悸，发作时经舌下含服＂硝酸甘油＂或休息后可缓解，曾在医院就诊，行心脏双源CT、冠脉造影等检查诊断为：＂冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳累型心绞痛＂。平素规律服用＂阿托伐他汀钙、厄贝沙坦、美托洛尔、阿司匹林肠溶片＂等药物，病情尚稳定。3天前，患者因与家人争吵后再次出现胸部闷痛，伴气短，疼痛程度及持续时间与既往相同，无汗出、夜间阵发性呼吸困难、肢肿等。
　　症见 ： 心前区闷痛 ，气短，同时伴发 胸胁胀闷 ， 心悸不宁 、 脘腹胀满 ，倦怠 乏力 ，善太息， 夜眠差 ，易醒梦多、纳可，二便调，舌质紫暗，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉细弦。
　　辅助检查 ： 心电图 ：窦性心律，HR 70次/分，部分导联T波低平，结合临床。 心肌标记物3项 ：正常。 胸部X线片 ：心肺未见明显异常。
　　西医诊断 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛。
　　双心疾病诊断 :焦虑、抑郁状态。＂三问法＂初筛评分为7分。
　　中医诊断 ：胸痹心痛。
　　证型 : 气滞血瘀型。
　　治法 : 调畅气机、活血化瘀、通痹止痛。
　　方药 ：疏调气机汤加减。
　　柴胡10g，香附10g，郁金10g，
　　白术10g，仙灵脾15g，丹参10g，
　　川芎10g，枳实10g，白芍12g，
　　茯苓15g，薄荷6g，佛手10g、
　　酸枣仁20g、甘草6g。
　　5剂，水煎服，1剂/d，分早中晚3次温服。同时关注患者情绪问题，配合心理疏导、安慰，并对指导临床用药， 嘱其避免高盐高脂饮食、戒烟酒、进行适当体育锻炼等 。
　　2019年9月8日二诊 ：服药5日后 胸闷胸痛有所减轻 ，发作频率次数减少， 胸胁胀闷、脘腹胀满较前缓解 ，仍有心悸、易感乏力，夜眠有改善，仍梦多，舌质暗红，苔白，舌下脉络稍迂曲，脉沉细。上方加仙鹤草30g，7剂，煎服法同前，同时于患者 交流近期情绪情况，并进行相应心理疏导 。
　　2019年9月16日三诊 ：二诊服药7日后患者 无明显胸闷胸痛，偶有心悸，胸胁胀闷及脘腹胀满明显好转，夜眠可 ，舌质暗红，苔白，舌下脉络稍迂曲，脉沉。继服用上方， 嘱其保持心情平稳 ，不适随诊。
　　此患者在门诊间断性治疗1月余, 在随后的回访中得知,患者的症状基本消失,再无胸闷、心慌、心烦、焦虑,夜寐欠佳等症状 ,现已基本停止药物治疗。
　　按语：双心医学是心理心脏病学的简称，主要研究心理障碍与心血管疾病之间的互相影响和转归 ， 双心疾病其研究对象即心血管疾病合并精神心理障碍的疾病 。中医学认为，双心疾病为＂心主血脉、主神明＂这两大生理功能失调的表现。《类经》记载:＂情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发＂，＂悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。可见心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应＂，指出 无论何种情志所伤，首伤心神 。《素问·举痫论》云: ＂百病生于气也，怒则气上，……思则气结＂，其气机逆乱是基本病机。 本患者 为60岁男性，每每因情志不遂而发胸痹心痛， 情志失调为首发病因 ，致使肝失疏泄 致气机郁滞 ，同时，肝郁乘脾，脾失健运，气血生化乏源，气虚无力推动，则加重气机不畅， 终致心神失养 ，出现胸闷胸痛，气短，心悸，胸胁胀闷，脘腹胀满，善太息，夜眠差，舌质紫暗，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉细弦。予＂疏调汤＂再加酸枣仁、佛手5剂治疗，二诊时患者胸部闷痛、睡眠有所好转，但仍感乏力、气短，守上方加仙鹤草30g益气补虚治疗1周，三诊后症状基本消失。
　　综上所述， 分析该患者的发病过程是情志失调所致其肝郁气滞—肝郁乘脾—脾肾不足—气机不畅—气滞血瘀—心血瘀阻—心神失养而发胸闷胸痛、心悸、焦虑 ，其病因病机的演变涉及脏腑的肝、脾肾，较为契合肝为主体，脾肾为两翼之疏调汤 ＂一体两翼＂的组方思路，通过采用疏调汤调畅患者气机，恢复正常的升降出入、保证人体气机的运行条畅，同时兼顾补益脾肾、活血化瘀、通络止痛、宁心安神并辅以心理疏导，最终达到双心同治的治疗目的，取得较好的治疗效果。