慢性稳定型心绞痛药物治疗

　　慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善预后;减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。
　　改善预后的药物：1.阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应服用。慢性稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/日。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。2.氯吡格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的G蛋白IIβ/Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植人后及对阿司匹林有禁忌者。服用300mg后,2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/日，1次口服。3.β受体阻滞剂：具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差，推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率≥50次/分为宜。常用β受体阻滞剂见表1。4调脂治疗：从TC<4.68mmol/L(180mg/dl) 开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C,他汀类药物能有效降低TC和LDL-C,并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60mmol/L(100mg/dl),对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dl)的极高危患者。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者，可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C 药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平降低30%~40%。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。临床常用的他汀类药物参见表2。4.血管紧张素转换酶抑制剂：在稳定型心绞痛患者(ACE1)中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。临床常用的ACEI见表3。
　　减轻症状、改善缺血的药物：减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻带剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括3类，即β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。1.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55~60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种,当给予足够剂量时,均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有a和β受体阻滞的药物，在慢性稳定型，心绞痛的治疗中也有效。在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者,禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可谨慎使用高度选择性β受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，这时钙拮元剂是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物见表1。2.硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物，如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定型心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压,甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。临床常用硝酸酯类药物见表4。3.钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫草和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂常见的不良反应，低血压也时有发生,其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫草或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗，但非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显,要特别警惕。老年人已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。临床常用钙拮抗剂见表5。
　　其他治疗药物:1.代谢性药物:曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/日，分3次口服。2.尼可地尔：尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为60mg/日，分3次口服。3.窦房结抑制剂：选择性抑制心脏起搏电流If,减慢休息及运动时心率，具有抗心绞痛作用。
　　表1 临床 常用β受体阻滞剂
　　药品名称
　　常用剂量
　　服药方法
　　选择性
　　普奈洛尔
　　10-20mg
　　2-3次/日 口服
　　非选择性
　　美托洛尔
　　25-100mg
　　2次/日 口服
　　β1选择性
　　美托洛尔缓释片
　　50-200mg
　　1次/日 口服
　　β1选择性
　　阿替洛尔
　　25-50mg
　　2次/日 口服
　　β1选择性
　　比索洛尔
　　5-10mg
　　1次/日 口服
　　β1选择性
　　阿罗洛尔
　　5-10mg
　　2次/日 口服
　　a、β选择性
　　表2 临床常用他汀类药物
　　药品名称
　　常用剂量
　　服药方法
　　洛伐他汀
　　25-40mg
　　晚上1次口服
　　辛伐他汀
　　20-40mg
　　晚上1次口服
　　阿托伐他汀
　　10-20mg
　　1次/日 口服
　　普伐他汀
　　20-40mg
　　晚上1次口服
　　氟伐他汀
　　40-40mg
　　晚上1次口服
　　舒瑞伐他汀
　　5-10mg
　　晚上1次口服
　　血脂康
　　600mg
　　2次/日 口服
　　表3 临床常用的ACEI 类药物
　　药品名称
　　常用剂量
　　服药方法
　　分类
　　卡托普利
　　12.5-50mg
　　3次/日 口服
　　巯基
　　伊那普利
　　5-10mg
　　2次/日 口服
　　羧基
　　培哚普利
　　4-8mg
　　1次/日 口服
　　羧基
　　雷米普利
　　5-10mg
　　1次/日 口服
　　羧基
　　赖诺普利
　　10-20mg
　　1次/日 口服
　　羧基
　　福辛普利
　　10-20mg
　　1次/日 口服
　　磷酸基
　　表4 常用硝酸酯类药物
　　药品名称
　　使用方法/剂型
　　剂量
　　用法
　　硝酸甘油
　　舌下含服
　　0.5-0.6mg
　　一般连用≤3次每次相隔5分钟
　　喷雾剂
　　0.4mg15分钟内≤1.2mg
　　皮肤贴片
　　5mg1次/日，注意要定时揭去
　　二硝酸异山梨酯
　　普通片
　　10-30mg
　　3-4次/日 口服
　　缓释片或胶囊
　　20-40mg1-2次/日 口服
　　单硝酸异山梨型酯
　　普通片
　　20mg
　　2次/ 日 口服
　　缓释片或胶囊
　　40- 60 mg1次/ 日口服
　　表 5 临床常用钙拮抗剂
　　药品名称
　　常用剂量
　　服药方法
　　硝苯地平控释片
　　30-60mg
　　1次/日 口服
　　氨氯地平
　　5-10mg
　　1次/日 口服
　　非洛地平
　　5-10mg
　　1次/日 口服
　　尼卡地平
　　40mg
　　2次/日 口服
　　贝尼地平
　　2-8mg
　　1次/日 口服
　　地尔硫草普通片
　　30-90mg
　　3次/日 口服
　　维拉帕米普通片
　　90-180mg
　　1次/日 口服
　　地尔硫草缓释片或胶囊
　　40-80mg
　　3次/日 口服
　　维拉帕米缓释片
　　120-240mg
　　1次/日 口服