治疗肾病的第一步是什么？大多数情况下并不是消除水肿

　　周逊 肾内科主任医师
　　出现了水肿的肾病就是要消除水肿，出现了高血压的肾病就是要降血压，出现了蛋白尿的肾病就是要降低尿蛋白，出现了血肌酐升高的肾病就是要把血肌酐降下来等等，看上去都是对的，可事实上又对又不对。说它对，是因为对于某些肾病患者来说，有些症状或异常指标是可以消除或降下来的，有些症状或异常指标是无法消除或下降的，部分肾病患者的某些症状或异常指标只能长期与身体为伴，比如糖尿病肾病Ⅴ期并慢性肾功能不全，患者的双下肢水肿及许多异常化验指标都是无法消除或恢复正常的，其治疗目标也不在这方面，而是降血糖、降血压、降尿酸及保护残余肾功能与心脑血管，减少严重并发症的发生等，至于尿蛋白高一些、血肌酐高了及还有水肿等根本降不了或消除不了。
　　如上举例说明的糖尿病肾病是如此，其它肾病若出现水肿也是如此吗？可以这样说，在多数情况下，治肾病的第一步并不是消除水肿或马上清除水肿，而是如下这几个方面。
　　一.适当予利尿
　　适当给予利尿治疗并不是治疗的第一步，而是治疗的开始一段时间内，这主要见于中度或重度水肿患者，尤其对伴有腹胀、饮食差及尿量减少的肾病患者，给予消肿利尿治疗才迫切及需要。利尿治疗也是治表治疗，过度使用利尿剂，反而可出现诸如血容量不足、电解质紊乱及血肌酐升高等不良后果，或不利于肾病康复。适当予以利尿的目的，主要是为了改善症状。可选择的利尿药物包括氢氯噻嗪、呋塞米、特拉塞米、复方盐酸阿米洛利及螺内酯等。
　　二.先降高血压
　　轻度水肿、中度水肿或重度水肿的肾病患者都可以出现高血压，相对于高血压，轻度水肿可以暂时不予理睬，然而，高血压却必须在第一时间予以治疗，并尽可能将血压降至正常或接近正常范围，最终将血压降到目标值。可以根据患者的原发病与肾功能情况选择降压药，肾功能正常或轻度异常者，尽可能选择＂沙坦或普利类降压药＂（如缬沙坦或培哚普利），大多数肾病患者都可以选择＂地平类降压药＂（如苯磺酸氨氯地平），血压仍未降至目标值者还可选择＂洛尔类降压药＂（如酒石酸美托洛尔）。但是重度水肿并尿少的患者，需慎重使用沙坦或普利类降压药，地平类降压药也可能加重水肿，也要引起注意。
　　三.降低尿蛋白
　　对达到中等量或大量蛋白尿的肾小球肾炎患者来说，降低尿蛋白才是治疗重点，也是治疗的首要任务。对此，需根据具体病情制定治疗方案，需要使用到＂猛药＂的肾病，就应该第一时间使用，可选择的猛药包括：醋酸泼尼松等糖皮质激素类药物，以及他克莫司、吗替麦考酚酯、来氟米特及环磷酰胺等免疫抑制剂类药物，它们可以单独使用，也可联合使用。等待药物逐渐起效后，尿蛋白降了下来，患者的水肿自然也就减轻或消退了。即通过＂治本＂治疗而达到的消除水肿的目的，而不是只消水肿的＂治表＂治疗，这才是真正的消肿。
　　四.升高血蛋白
　　升高血蛋白，其实与降低尿蛋白是一回事，尤其是肾病综合征。肾病综合征主要表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白，可同时伴有高度水肿与高脂血症。这其中的血浆白蛋白低与高度水肿是联系在一起的，即血浆总蛋白与白蛋白越低，患者的水肿就会越严重。使用如上＂猛药＂加其它辅助治疗后，随着药物逐渐起效，尿蛋白下降至正常或接近正常，患者的血浆总蛋白与白蛋白也会逐渐升高到正常或接近正常范围，这个时候不通过利尿消肿药物也可以达到消除水肿的目的。极少数严重水肿者还可以临时使用人血白蛋白以帮助升高白蛋白以利于减轻水肿。
　　五.治疗并发症
　　对有些肾病患者来说，并不强调一定要将水肿消退，或者根本没有办法完全消除水肿，这个时候就不必为了消肿而消肿。尤其是慢性肾脏病4-5期患者，轻度水肿并不影响患者的生活质量，不必纠结于利尿水肿，治疗并发症与延缓慢性肾脏病进展才最重要。控制蛋白尿与纠正高血压就可以在一定程度上延缓慢性肾脏病进展。若出现感染、高钾血症、高尿酸血症、高磷血症、代谢性酸中毒、肾性贫血、继发性甲旁亢及心脑血管疾病等并发症，都需要积极治疗，可分别使用相应药物。
　　所以说，在多数情况下，消除水肿并不是治疗肾病的第一步，除非是重度水肿和/或尿量明显减少患者。
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