痛风的治疗和注意事项及预防措施

　　痛风是由于长期的嘌呤代谢障碍、高尿酸血症引起的痛风性关节炎、痛风石形成、痛风肾的统称。随着人们的生活水平提高和饮食结构的复杂，已经成了一种常见病和多发病影响着人们的身体健康。对于痛风的治疗，严格来说应该分为两个阶段。
　　一.痛风急性发作期处理：痛风发作的处理只有一个目标，那就是迅速止痛，药物治疗是最有效的办法，而且应该尽早(24 小时之，内进行对症治疗)。可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素。其中，前两者是一线的首选药物。
　　1.秋水仙碱：是治疗痛风发作的特效药，越早用药，疗效越好，超过36小时疗效明显降低。具体用法:开始口服2片(0.5mg/片) ，1个小时后用1片，12小时后再用1片;以后每次1片，每天2-3次进行维持治疗。对非甾体类抗炎药有禁忌的患者，可以单独使用低剂量秋水仙碱。秋水仙碱的不良反应随着药物剂量增加而增加，常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应该立即停药，并适当补钾。长期使用会导致转氨酶升高，白细胞降低，肾功能损害等不良反应。因此上不能当做控制尿酸的药物长期服用。
　　2.非留体抗炎药:也就是咱们说的解热镇痛药，这一类药物种类较多，常用的有扶他林、布洛芬、对乙酰氨基酚等，以及新型的止痛药(选择性COX-2抑制剂)艾瑞昔布，美洛昔康，塞来昔布等，其中新型药物的胃肠道副作用相对较小。这类药物主张早期和足量使用，即在发作的前2天给最大量，等症状缓解后迅速减至常规剂量。常见的副作用是胃肠道症状，会引起消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等并发症，另外，长期使用还会导致肾功能损害。应该严格按药物说明书用药，而且禁止两种这类药物同时使用。
　　3.糖皮质激素:就是我们常说的激素,不做为首选药物使用，只有在上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时才能选择使用。使用中效激素比如泼尼松(强的松)或者甲泼尼龙，泼尼松的用法: 0.5 mg/ kg/日，相当于泼尼松或者甲泼尼龙每天6-7片，清晨一次顿服，用药2-5天后逐渐减量，总疗程7-10天。糖皮质激素长期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃溃疡等，短期使用问题不大，主要预防胃肠道反应比如胃和十二指肠溃疡、消化道出血等。
　　对严重痛风、剧烈疼痛者，可以联合用药，比如秋水仙碱+糖皮质激素，或者秋水仙碱+非甾类消炎药。但是不提倡非甾类消炎药+糖皮质激素激素的联合用药方法，因为这两类药对胃肠粘膜的损害都很明显，容易导致消化道出血。痛风急性发作期首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌症的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，对于没有禁忌症的患者，可以采用上述两种药物联用的方法迅速止痛。短期单用糖皮质激素的疗效和安全性与非甾体类消炎药类似，但是不能长期使用。在痛风急性发作期，尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷(或硫酸镁湿敷)，有降低温度，缓解红肿和疼痛的作用。但是不能进行按摩和热敷，因为热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。痛风的急性发作期，还应该尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解1-2周后加用降尿酸药物维持治疗，一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免发生明显波动。但是，在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必要停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。
　　二.急性期之后的降尿酸治疗：痛风的治疗，除了急性期发作的处理之外，更多的在于尿酸的控制治疗。因为只有尿酸降低了，体内沉积的各种尿酸结晶才能溶解排出，而这需要将尿酸降至320 μmol/L (正常 上限420 μmol/L)以下才能实现，这就需要坚持长期服用降尿酸药物。简单的来说，如果急性痛风性关节炎一年发作两次以上，并伴有慢性痛风性关节炎或者确诊痛风石存在时，就需要进行降尿酸治疗了。在进行降尿酸治疗时，我们可以一方面抑制尿酸生成，这类药物常用的有别嘌醇或非布司他；另一方面可以促进尿酸排泄,这类药物首选使用苯溴马隆。由于降尿酸药物具有一定的肝肾毒性，需要在降尿酸治疗过程中监测肝肾功水平 由于服用降尿酸药物会导致血尿酸的增高，需要在治疗开始阶段服用小剂量秋水仙碱(0.5-1 mg/d)防治急性痛风发作。不能耐受秋水仙碱的患者，可以考虑替换使用低剂量NSAIDs或COX-2抑制剂。具体用法及注意事项如下：
　　1.别嘌醇:成人初始剂量50-100mg/天，最大剂量600mg/天。肾功能不全的患者应减量，肾小球滤过率≤60ml/min时剂量为50-100mg/d,肾小球滤过率≤30ml/min时应该禁用。别嘌醇会引起皮肤过敏及肝肾功能损伤，严重者还会发生剥脱性皮炎。
　　2.非布司他：初始剂量20-40mg/天,最大剂量80mg/天。对肾脏安全，轻中度肾功能不全无需减量，重度肾功能不全(肾小球滤过率≤30ml/min)时慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。唯一的缺点就是价格贵，对于长期服用经济负担较重。
　　3.苯溴马隆:成人起始剂量25- 50mg/天，最大剂量100mg/天，早餐后服用。对肾脏安全，肾小球滤过率20-60ml/min时，推荐50mg/天，肾小球滤过率<20 ml/min时，或者尿酸性肾石症患者禁用。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。
　　三.痛风发作的预防措施：除了药物治疗外，良好的生活习惯，是治疗痛风或高尿酸血症的不二的法门。既然痛风是＂病从口入＂，那么平时我们应该注意以下生活细节：
　　1.低嘌呤饮食：严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物，鼓励多吃新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品是总的原则。有些患者认为动物性食物都是高嘌呤食物，因而在自己的食谱中对鱼肉蛋奶等动物性食物敬而远之是不对的。动物内脏、肉汤、各种肉类以及大多数鱼类等食材确实含有大量嘌呤。不过牛奶和蛋类却是低嘌呤食物，而且富含而且富含必需氨基酸的优质蛋白质，痛风患者完全可以吃。虽然大豆是高嘌呤食物，但做成豆制品后嘌呤含量会降低很多，痛风病人也是可以适量吃一些的。另外，痛风的同时伴有高胆固醇血症的人要注意蛋黄不要过量，各种肉汤嘌呤含量极高，即使是病情较轻的痛风患者也不能喝，但可以将瘦肉经煮沸后弃汤限量食用。有些患者认为蔬菜嘌呤含量低，不会引起痛风发作，因而不需要特别限制，也是不正确的认识。蔬菜的嘌呤含量与动物肝脏、海鲜、肉汤等动物性食物相比确实要低一些，但有些蔬菜并不属于低嘌呤食物，如芦笋、黄豆芽、紫菜、豌豆苗的嘌呤含量还是比较高的。由于这些蔬菜含嘌呤量不是特别高、而且在制作过程中嘌呤可能会有损耗，含嘌呤较高的蔬菜，缓解期减少进食次数和进食量即可，也不是完全不能食用。
　　2.控制总能量，防治超重或肥胖，有些人认为尽量少吃嘌呤含量高的食物，对每日总能量的摄入不加控制，不知道体重指数与高尿酸血症关系密切，也就是说体重越大，高尿酸血症的症状会更严重。 因此对于肥胖或超重的痛风患者除了限制嘌呤含量高的食物以外，更应控制饮食，减轻体重，已经确诊为高尿酸血症、痛风的人，每日摄入总能量应当比正常人减少10%-20%，防止发胖超重。已经肥胖的人也要减少摄入，以免出现过多酮体，而减少尿酸的排出。在原本每日摄入能量基础上减少10%-15%，每周体重减少0.5-1公斤左右，逐渐使体重降至理想范围。切忌减重过快，否则容易引起痛风的急性发作。
　　3.多喝水、避免喝酒、果汁等各种饮品。虽然水果要多吃，但是富含果糖的果汁尽量少吃，因为果糖可促进核酸(也就是DNA) 的分解，增加尿酸生成。嘌呤易溶于水，痛风患者多喝水是有利于尿酸的排出的，还能预防尿酸性的肾结石，延缓疾病对肾脏的损害。多喝酒不好的原因在于酒精代谢可使血液里的乳酸浓度升高，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，使肾排泄尿酸的能力降低;而且啤酒本身也含有嘌呤，喝多了会使血尿酸浓度增高，容易诱发痛风。痛风患者应该多饮水(宜选用白开水、矿泉水、碱性水等)，如果心肾功能正常，一般每天至少要达到2000毫升。
　　痛风是一种慢性常见病。不管是发作时的急性期处理，还是降尿酸治疗，以及其生活方式的改变，都是一个长期慢性的过程，更需要规范化的长期坚持治疗才能有效的控制病情。
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